张珠凤辨证治疗脑卒中后抑郁症经验总结

高明超,李 璐,韩 斐,指导老师:张珠凤

(1.北京市丰台区丰台社区卫生服务中心,北京100141;2.北京市宣武中医医院,北京100053)

脑卒中后抑郁症(poststroksdepression,PSD)是常见的脑血管意外并发症,其发病率为52%～76%[1],临床常表现为情绪消极、兴趣低下、注意力不集中、神情淡漠、反应迟钝、神情倦怠等,重症者常有绝望或轻生等极端行为[2]。张珠凤老师为首批全国名老中医专家刘春圃先生学术继承人,从医50余年,学验俱丰,临床采用中医药治疗PSD疗效颇佳。笔者有幸跟师学习,现将张珠凤老师治疗PSD的经验总结如下。

1 病因病机

张珠凤老师认为,PSD属于中医“中风”“郁病”合病,往往由“中风”启动,呈现出“中风”“郁病”不良刺激累积加重的演进过程。

《素问·刺法论》谓“正气存内,邪不可干”,中风的根本原因为正气虚于内,导致体内气、血、津液流通不畅,而致气滞、热结、痰凝、血瘀相互杂合,表现出心神紊乱、清窍受扰、情志不疏的特点。同时,脑卒中引起的肢体活动不利、言语不能等外在表现,导致患者产生严重的自卑、悲观甚至自弃的恶性情绪;忧思不断,郁怒伤肝,扰动魂魄,表现出精神及情绪状态改变,或出现胸胁满闷、失眠惊恐、神情淡漠等表现,进一步损伤正气。《灵枢·口问》谓“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,久郁成瘀,出现对气、血、津液运行的逆向刺激,加重中风病情和正气受损程度。基于此,张珠凤老师认为,治疗上应以疏肝解郁治其标,化瘀通络治其本,扶助正气贯穿始终方得佳效。

2 辨证治疗

目前,PSD的中医病名和证候分型尚无统一标准,多参照抑郁症分型论治,有的将本病划分为肝郁血虚型、心脾两虚型、气虚血瘀型[3],有的划分为肝气郁结型、忧郁伤神型、心脾两虚型、肾虚火旺型[4],有的划分为肝气郁结型、心神失养型[5]。

张珠凤老师认为,PSD总属郁、瘀、虚相互叠加影响,可在《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[6]的基础上执简驭繁,将其划分为气郁正虚、血瘀正虚、气滞血瘀3型,并立法用药以治之。

2.1 气郁正虚 此类患者情绪低落,郁郁寡欢,胸胁满闷或胀痛,常太息,甚者言语则涕泪时作,食不甘味,少气懒言,心中动悸,大便不调,舌淡红苔薄,脉弦而沉。治以疏肝解郁,调中补虚,方以逍遥散合生脉饮加减。若气郁较重,有化火之势,出现口苦心烦,目赤头痛,胃热反酸,舌红苔黄,脉弦数者,治以清肝解郁,泻火和胃,方以丹栀逍遥散合左金丸加减。若气郁日久,扰动心神,心血暗耗,出现心烦不眠,五心烦热,多梦易惊,舌红苔薄黄,脉弦细者,治以清肝泻火,养心安神,方以丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。若气郁痰扰,急躁易怒,头晕头痛,舌红苔黄腻,脉弦数者,治以清火化痰,解郁平肝,方以柴芩温胆汤合天麻钩藤汤加减。

2.2 血瘀正虚 此类患者多有明显的半身不遂、口舌不利、言语謇涩、倦怠不能自持、神情悲戚,甚则神情淡漠、二便失禁症状,舌淡苔白,舌下络脉瘀紫,脉沉细或弦涩。治以化瘀通络,解郁扶正,方以补阳还五汤合生脉饮加减。若周身肌肤甲错,或半身顽麻,知觉减退明显者,酌加乌梢蛇、全蝎通络息风。若伴见痰热,咯痰量多,或大便不畅,苔黄厚腻者,加瓜萎、竹茹化痰清解。若气血不足,出现气不接续、胸中憋闷者,加重黄芪、丹参用量,以振奋阳气,通脉活血。若痰浊蒙窍、智力减退明显者,加石菖蒲、郁金、益智仁,以化浊通窍。

2.3 气滞血瘀 此类患者虽情绪抑郁,但平素体质壮实,烦躁易怒,言语骂唳,周身或局部疼痛不适,或面色黧黑,胸闷心痛,心悸怔忡,头晕头痛,舌质紫暗,舌下络脉黑紫迂曲,脉弦而涩。治以理气活血,通络解郁,方以血府逐瘀汤加减。若患者烦躁易怒、头晕头痛、目珠胀涩疼痛、脑鸣耳鸣,加用天麻、钩藤、菊花、石决明、龙胆草等清肝泻火之品。若筋惕肉、肢体震颤、二便失禁者,加用龙骨、牡蛎、鳖甲等收涩潜镇之品。若口苦口臭、牙龈肿痛、大便秘结、小便黄赤者,加黄连解毒汤合大黄、芒硝等以清火泄浊。

3 功能锻炼与心理干预

PSD病情演变与患者中风前的个人因素、社会因素及中风后的社会、心理、情感、智能状态密切相关[7]。PSD患者多伴有不同程度的自理能力缺失,主观认识和客观环境对其生理能力缺失的不良刺激容易使患者自尊心受伤,加重疾病程度。《临证指南医案》曰:“情志之郁,药难霍然。”故张珠凤老师在临床上强调PSD患者的功能锻炼和心理干预。

3.1 功能锻炼 张珠凤老师认为,功能锻炼是恢复PSD患者身体功能的重要途径,身体的功能锻炼不仅能防止疾病复发,而且通过改善躯体症状,提升患者融入社会的程度。身体功能恢复是PSD患者移情易性、改善病情的重要基础。张珠凤老师基于患者的病情给予功能康复指导,嘱患者及其家属通过专业机构完成认知、语言、运动等功能锻炼。

3.2 心理干预 张珠凤老师高度重视家庭在PSD患者康复中的作用,并根据患者存在的心理问题,对患者及家属进行病情解释和情感沟通。通过口头交流、肢体接触、注意力转移等方式使患者树立积极的心态,在此基础上运用认知疗法与患者协商制订合理的阶段性计划,诱导其参加社会活动以进行自我治疗。在对患者家属进行康复护理指导,帮助其为患者提供优质居家护理服务的同时,对患者有意识地开展动机访谈疗法、团体疗法,提高患者康复率。

4 病案举例

患者,男,62岁,2016年10月19日初诊。患者在2009年患脑梗死后出现步履不能,需他人搀扶并借助拐杖行走,因心理落差大导致长期情绪低落,并有轻生之念,西医诊断为PSD,曾服用帕罗西汀、氟哌噻吨美利曲辛片,症状改善不明显。现症见:对家人动则骂戾,头昏,偶有头痛,记忆力减退,眠差,甚则彻夜不眠,大便黏滞,小便频数,舌红、苔黄厚腻,舌下络脉淡紫,脉弦数尺沉。既往有高血压病、糖尿病、高脂血症病史。西医诊断:抑郁症,脑梗死后遗症。中医诊断:郁病(气郁正虚型)。治则:清肝解郁,补肾安神。给予天麻钩藤汤合温胆汤加减治疗。处方:草决明、桑寄生各30g,竹茹20g,钩藤(后下)、白芍、枳实、川牛膝、鸡血藤、茯苓、陈皮、牡丹皮、赤芍、荷叶各15g,水牛角、郁金、石菖蒲各12g,僵蚕、天麻各10g,法半夏6g。水煎温服,每日2次,每次200mL,于早晚餐后1h服用。对患者进行认知误区分析,制订合理的康复计划,对患者家属进行居家康复护理指导。加减治疗3个月后,患者症状明显减轻,情绪状态改善,可以参与一般社会活动,睡眠好转,脱离拐杖后可一次性缓慢步行200m,无其他不良反应。

按语:该患者体质偏气郁质,加之脑卒中后社交能力、社会地位改变的巨大落差为诱因而发病。患者情绪抑郁、暴躁,兼有头昏、头痛,为气机郁滞、化火上冲;二便失常、舌苔厚腻、络脉瘀紫为郁火煎灼,痰湿内蕴,瘀血停滞;失眠、健忘则示髓海渐亏,精血不济。综上分析,该患者病机以气郁化火为先,兼有痰、瘀,同时又有正气虚。故在治疗上,张珠凤老师取胡光慈《中医内科杂病证治新义》中天麻钩藤饮方义,以天麻、钩藤、草决明、水牛角清肝解郁,泻火降逆;以白芍配伍郁金及凉血清心之牡丹皮、赤芍以行气解郁,柔肝清心;取《集验方》之温胆汤,以陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹配伍僵蚕、荷叶肃清体内痰热,以治其兼夹;再以桑寄生、川牛膝、鸡血藤补肝肾之亏、通经络之滞、起筋骨之痿,协助恢复肢体功能。张珠凤老师每次随诊均对患者进行心理指导,制订康复计划,并对家属进行康复护理指导,着眼于系统、科学地恢复患者的身体功能,帮助患者尽快融入社会。