多杀巴斯德菌致假体周围感染

李程 Nora Renz Andrej Trampuz

假体周围感染是人工关节置换术后最严重的并发症。虽然其发生率较低(髋关节<1%；膝关节<2%)[1]，但是给患者带来巨大的痛苦和经济负担[2]。早期发现病原菌是成功治疗的关键，在髋、膝假体周围感染中，以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌多见，占50%以上[3]。然而，有关多杀巴斯德菌感染的病例较为少见，在假体周围感染病例中所占比例约为0.1%。多杀巴斯德菌是一种革兰阴性小杆菌，常出现在野生动物、猫、狗的呼吸道及胃肠道。由多杀巴斯德菌导致的假体周围感染常与猫、狗的抓、舔、咬伤有关[4]。虽然这种细菌在假体周围感染中较为少见，但严重时可导致患者休克、死亡[5]。我国饲养宠物的家庭数量较多，有调研机构调查发现2015年全国在册宠物数量已达1亿只，其中猫和狗占总数的80.87%[6]。本研究通过检索文献，对近20年有关多杀巴斯德菌引起的假体周围感染治疗方案成功的文献进行汇总分析。

资料与方法

一、资料

计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science数据库，检索与多杀巴斯德菌致假体周围感染的相关文献。检索时间自1998年1月至2018年1月。检索策略为：(prosthetic joint infection OR hip replacement OR hip arthroplasty OR knee replacement OR knee arthroplasty) AND pasteurella multocida 。对纳入文献中的参考文献以及相关文献进一步追溯。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：英文文献；文献基本信息完整(文献作者、文献发布时间及国家)；对感染患者的性别、年龄、既往病史、感染部位、接触动物、临床诊治及预后信息描述清晰；随访时间>1年。

2.排除标准：无法获取全文；非英文文献；文献信息缺失；感染患者的性别、年龄、既往病史、感染部位、接触动物、临床诊治及预后信息不清晰；随访时间≤1年。

结 果

初步筛选获得28篇文献，通过阅读标题、摘要以及核对纳入与排除标准后，共获得9篇文献[7-15]。其中6篇来自欧洲国家，3篇来自美国。入选文献中共10例患者，平均年龄70(57～84)岁，女性患者6例。膝关节感染7例，髋关节感染2例，肩关节感染1例。8例与猫接触相关，1例与马接触相关，1例与狗接触相关。5例合并既往病史，其中4例与多杀巴斯德菌假体周围感染危险因素相关[15]。5例X线报告中，2例X线发现有假体松动，但无明确感染征象，另外3例X线无明显异常。实验室检查中白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血浆沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)均高于正常值，6例关节穿刺液培养结果均为阳性。在抗生素治疗加手术干预的所有病例中>1年随访结果显示治愈(表1，2)。

讨 论

多杀巴斯德菌引起的假体周围感染，都有明确的动物接触史。本研究检索结果显示以猫接触最为多见。Heydemann等[12]发现以猫为传染源的患者更早出现感染的症状，而且症状更严重。在被猫、狗咬或抓伤后，病原菌通过直接接触或血源性传播途径，在数天或数周内出现症状，极少数病例在接触1个月后发病[9,16]。临床表现为关节红肿热痛、局部红斑、活动受限。并伴有寒战、体温升高，部分患者出现类似流感症状或恶心、呕吐等。

大多数医生会把X线平片作为初步筛查关节感染时影像学检查的首选方法[17]。本研究5例X线报告中2例X线发现有假体松动，但无明确感染征象。因为X线片无法区分无菌性松动和假体周围感染，故其临床诊断价值有限。

当怀疑关节感染时，组织培养和关节穿刺液有较高的敏感性和特异性。培养方法是将采集标本接种到需氧和厌氧血琼脂平板，在35～37℃的环境中孵育5～7 d，观察细菌生长情况[18-19]。本研究中7例多杀巴斯德菌感染病例选择关节穿刺，并没有发现关节穿刺液阴性结果。CRP和ESR是临床常用的检查方法。美国骨科医师学会(American Association of Orthopaedic Surgeons ，AAOS)、肌肉骨骼感染学会 (Musculoskeletal Infection Society，MSIS)把CRP和ESR纳入假体周围感染的诊断标准[20-21]。其中AAOS认为，如果CRP和ESR的结果在正常值范围内，就没有必要进一步检查证明是否感染。但Pérez-Prieto等[22]在一项小型研究中发现，当CRP和ESR在正常范围内时，可能会遗漏慢性感染和低毒性感染(凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸痤疮杆菌等)。本研究显示CRP及ESR结果均高于正常值，但是也建议结合多项检查结果综合评估是否感染。

在手术干预加抗生素治疗的共同作用下，多杀巴斯德菌导致假体周围感染的患者均痊愈。手术方式包括清创假体保留、一期翻修、二期翻修。一期翻修多用于欧洲，二期翻修多用于美国[1]。Heym等[11]认为，在符合以下标准时，多杀巴斯德菌感染可以通过单纯抗生素治疗而不用移除假体：(1)急性感染；(2)已知的致病菌；(3)对口服抗生素敏感；(4)患者对使用的抗生素可耐受，没有严重的毒性反应；(5)假体无松动。对于感染征象严重的病例，

表1 10例患者的基本信息、临床表现及检查

表2 治疗方案及预后

可以选择清创术加滑膜切除术。但是建议在符合以上标准的同时，联合手术清创治疗，以提高治愈率，避免感染复发[1]。其他情况可酌情考虑一期或二期翻修手术。在手术治疗的同时，根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗生素治疗。青霉素、四环素、环丙沙星、第二和第三代头孢菌素常用于治疗多杀巴斯德菌；但是克林霉素和氨基糖苷类常产生耐药[10]。

本研究由于多杀巴斯德菌导致感染的病例数较少，纳入文献多数为1例的文献，缺少单中心的多个病例诊断和分析。根据 Heym等[11]的报道，患者在多杀巴斯德菌假体周围感染术后2个多月，感染症状可再次出现，并再次培养出多杀巴斯德菌。因此纳入随访时间1年以上的病例进行分析，会丢失一些患者信息。

以往个案资料显示，多杀巴斯德菌感染的危险因素有类风湿关节炎、癌症、糖尿病等[15]。对于有此类危险因素的关节置换术后患者，特别是在家庭养有宠物的情况下，应嘱咐远离感染源，避免发生多杀巴斯德菌感染。如果在早期发现多杀巴斯德菌感染，应尽早行清创术，合理应用抗生素，避免产生耐药。一般情况均能保留假体，取得较好的预后。