高、低频重复经颅磁刺激对抑郁症患者认知功能的影响

田海佳，李娜，朱程，刘林晶，刘洪杨

作者单位： 325000浙江省温州，温州康宁医院

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组标准：（1）符合美国精神疾病诊断和统计手册第5版（DSMV）不伴有精神病性症状的抑郁发作的诊断标准；（2）第1次发病或近3个月未服用精神类药物的复发者；（3）年龄18～60岁。排除标准：（1）除抑郁障碍外，患有其他精神疾病或严重的躯体疾病；（2）有吸烟、酗酒或物质滥用史。选取2015年6月至2017年1月浙江省温州康宁医院收治的符合上述标准的患者150例，依据随机数字表法分成低频刺激组和高频刺激组，各75例。

1.2 治疗方法 入院后两组均单一使用艾司西酞普兰片，不得合并其他抗抑郁药。起始剂量为10mg/d，根据治疗需要，在2周内加到稳定剂量10～20 mg/d。如有睡眠障碍，酌情使用右佐匹克隆片1～3 mg。rTMS治疗：采用YRDCCY-I型经颅磁刺激仪（武汉依瑞德），8字形线圈。高频组选取刺激部位为左侧背外侧前额叶，线圈放置与颅骨平行，刺激强度为100%运动阈值，刺激频率为10Hz，每串刺激1s，间歇11s，治疗时间20min。低频组选取刺激部位为右侧背外侧前额叶，间歇4s，其他参数与高频组一致。入院第2天进行第1次治疗，每周5次，连续治疗4周。

1.3 BDNF血清水平测定 患者入组后和治疗4周后次日8点抽取静脉血3 ml离心后放入低温冰箱备用，采用酶联免疫法测定血清BDNF浓度。

1.4 量表评估 24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[3]由焦虑/躯体化、体质量、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感7个因子组成，评定患者的抑郁症状，得分越高表明抑郁症状越重。重复性成套神经心理状态测验（RBANS）[4]共有12个条目，分为即刻记忆、言语功能、视觉广度、注意和延时记忆5个因子，评定患者的认知功能水平，得分越高表明认知功能越好。于治疗前和治疗4周末由2名高年资心理测量室专业人员评定。1.5 统计方法 运用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；相关性分析采用Spearman相关分析；影响因素分析采用回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高、低频刺激组抑郁症状和认知功能比较 两组治疗前 HAMD总分、BDNF水平、RBANS总分以及各因子分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗4周后，两组HAMD总分低于治疗前，BDNF水平、RBANS总分和各因子分均高于治疗前（均P＜0.05）；高频刺激组 HAMD总分低于低频刺激组，BDNF水平、RBANS总分以及各因子分高于低频刺激组（均P＜0.05）；高频刺激组HAMD总分、BDNF、RBANS总分以及各因子分差值高于低频刺激组（P＜0.05）。见表1。

2.2 治疗前后 BDNF的改变和抑郁症状改善与认知功能改善的相关分析HAMD总分差值与RBANS总分差值及各因子分差值呈正相关（P＜ 0.05）；BDNF差值和RBANS总分差值及即刻记忆差值和言语功能差值呈正相关（P＜0.05）。见表2。

2.3 经颅刺激治疗过程中抑郁症患者认知功能改善的影响因素分析 以BDNF差值作为自变量，分别以RBANS总分差值、即刻记忆差值和言语功能差值为因变量进行回归分析，结果发现：BDNF差值均进入 RBANS总分差值、即刻记忆差值和言语功能差值为因变量的回归方程，BDNF差值可以分别解释RBANS总分差值变异的18.40%、即刻记忆差值变异的15.30%、即刻记忆差值变异的12.70%（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

抑郁障碍患者伴发的认知功能损害对抑郁症状的治疗以及社会功能的恢复会产生一定程度的影响，导致临床治疗和康复的难度增加[5]。因此，改善抑郁障碍患者的认知功能，可能是促进患者抑郁症状改善和社会功能康复的有效方式之一。

经颅刺激作为抑郁障碍治疗的一种方式，在改善患者抑郁症状的同时，对认知功能的损害有一定的改善作用。Guse等[6]对抑郁障碍患者左侧前额叶背外侧（DLPFC）给予经颅刺激治疗发现：经颅刺激可显著改善抑郁障碍患者的认知灵活性、工作记忆和语言流畅性等认知方面的损害，10Hz的高频经颅刺激对认知功能的改善优于1 Hz的低频刺激。黄满丽等[7]研究发现，10 Hz的经颅刺激治疗2周可以改善首发抑郁障碍患者的认知功能，治疗过程中未发现不良反应。本研究发现：高频经颅刺激对抑郁障碍患者认知功能的改善优于低频经颅刺激，其中主要表现在即刻记忆和言语功能方面。

表1 高、低频刺激组抑郁症状和认知功能的比较 分

表2 认知功能的改善与BDNF差值和HAMD总分差值的相关性分析

表3 BDNF差值对抑郁症状以及认知功能差值影响的回归分析

本研究还发现：经颅刺激治疗过程中，抑郁障碍患者认知功能的改善可能与 rTMS刺激了大脑 BDNF的分泌有关。关于rTMS改善认知功能的及具体机制，目前尚未有一致的结论。认知功能障碍可能与脑区血流量不足所致对应脑区的胆碱能神经元受损有关。有研究发现高频经颅刺激可以提高受损脑区的血流量，从而减轻脑缺血后所致的胆碱能神经元的损害，从而改善患者认知功能[8]。有研究发现：rTMS治疗后海马对缺血性损害的耐受力明显提高[9]，提示抑郁障碍患者认知功能的损害与海马功能不足有关。有研究认为：额叶皮质下白质病变是导致认知功能受损的一个重要原因，rTMS可以使额叶皮质下受损的白质得以修复和生长，从而达到改善认知功能，提高记忆力的目的[10]。BDNF是一种保护性的蛋白，在中枢神经元的分化以及损伤后额修复过程中起着重要的作用，rTMS治疗有可能是通过提高抑郁障碍患者血浆中的BDNF含量而达到改善认知功能损害的目的。