加速康复外科对完全胃肠外营养患者康复的对比研究

2019-01-09 03:30何桦波
现代实用医学 2018年12期
关键词:营养液亚群胃肠

何桦波

作者单位: 310001杭州,杭州师范大学附属医院

胃肠外科患者临床表现呈现多样性,其中影响最为明显的是腹部手术应激,其不仅会对胃肠道动力学产生干扰,还会增强机体分解代谢和免疫抑制,如果术后营养补充不充足,那么康复效果就会受到严重影响[1-2]。而大多数患者存在胃肠功能障碍现象,正常进食受到影响,所以需要辅助其他类型的完全胃肠外营养。术后快速康复(ERAS)指的是围术期处理理念,其不仅可以减少手术和医疗操作对患者带来的生理和心理的不良反应,还会减少患者的负效应反映,也有临床实践证实[3-4]。笔者对胃肠外科患者86例实施ERAS,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州师范大学附属医院2016年5月至2017年10月收治的胃肠外科患者86例作为观察对象,纳入标准:(1)符合胃肠外科疾病的相关诊断标准;(2)无其他类型病症,精神状况良好;(3)通过医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。排除标准:(1)确诊为胃肠外科疾病之外的病症;(2)精神异常或心理障碍明显;(3)处于妊娠、哺乳期等特殊时期的女性。按照随机数字表法分为对照组(43例)和观察组(43例)。对照组男23例,女20例;年龄28~67岁,平均(47.5±4.6)岁;胃切除术15例,根治性结肠切除术20例,肠梗阻8例。观察组男25例,女18例;年龄29~68岁,平均(48.2±4.5)岁;胃切除术16例,根治性结肠切除术21例,肠梗阻6例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均接受常规手术治疗,对照组予以完全肠外营养。研究组在给予完全肠外营养的基础之上再予以ERAS围术期处理措施,具体如下:(1)在入院、手术前后进行疼痛以及营养知识的宣教;(2)监测患者体温,定期检查,并进行疼痛评分给予相应的处理措施,配置混和营养液(TNA液)时,护理人员必须严格按照无菌操作要求配置营养液,尽可能减少人员流动,以降低细菌污染的可能;将胰岛素加入到营养液中时,需要控制好脂肪乳变形、不溶性颗粒产生等一系列问题,以输液袋为依据判断是否会对胰岛素产生吸附作用,再将胰岛素加入到输液袋中进行治疗。(3)与患者沟通交流,让患者敞开心扉,放下思想负担,主动接受治疗。(4)给患者予以血糖控制、术前补充营养、围术期进行分解凋谢调控,在手术后早期(可早至6h)经口或者鼻给予营养。

1.3 观察指标 术前1d和术后第8天测量体质量、上臂肌围、血浆白蛋白与转铁蛋白含量,观察体质量下降幅度、上臂肌围缩小程度、血浆白蛋白及转铁蛋白等指标的变化。流式细胞术检测外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及,免疫散射比浊法检测免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平。术前1d和术后第8天采用ELISA试剂盒检测白细胞介素-2(IL-2)和白细胞介素-6(IL-6)。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标比较 两组术后第8天平均体质量均有所减少,观察组体质量下降幅度小于对照组(P<0.05)。术后第8天两组血浆白蛋白水平、转铁蛋白都有所下降,对照组下降更明显(均P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后 T淋巴细胞亚群比较 两组治疗前T淋巴细胞亚群无统计学意义(t≤1.42,均 P > 0.05);治疗后,对照组T淋巴细胞亚群水平无明显变化(t≤1.42,均P> 0.05),观察组较治疗前和对照组明显改善(t≥1.99,均 P<0.05)。见表 2。

2.3 两组免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平比较 两组治疗前免疫球蛋白水平差异均无统计学意义((t≤1.54,均P>0.05);治疗后,对照组免疫球蛋白水平均无明显变化((t≤1.51,均 P > 0.05),而观察组较治疗前和对照组明显改善(t≥6.33,均P< 0.05)。见表 3。

2.4 两组IL-2和IL-6水平比较 两组治疗前IL-2和IL-6水平差异均无统计学意义(t=0.15、0.10,均P> 0.05);治疗后,两组IL-2水平低于治疗前,IL-6水平高于治疗前,差异均有统计学意义(t≥2.26,均P<0.05)。观察组IL-2和IL-6水平改善程度均优于对照组(t=4.56、5.71,均P< 0.05)。见表 4。

2.5 两组感染发生情况 对照组感染发生率高于研究组,差异有统计学意义(x2=4.91,P< 0.05),见表 5。

3 讨论

临床实践发现传统营养液输液过程中本身就存在一定的污染问题;在不合理调配胰岛素、葡萄糖用量的情况下,又会增加低血糖、高血糖等并发症发生率[5]。在合理配置和应用输注程序的前提下,可有效控制气栓,并可显著降低污染率,监测难度较小[6]。鉴于此,引入ERAS理念,该理念以“止住痛、管好吃、做好动”为核心[7]。该理念注重术前、围术期以及术后的配合,术前补充营养、围术期进行分解凋谢调控,在手术后早期(可早至6h)经口或者鼻给予营养。在配置TNA液时,护理人员必须严格按照无菌操作要求配置营养液,尽可能减少人员流动,以降低细菌污染的可能;将胰岛素加入到营养液中时,需要控制好脂肪乳变形、不溶性颗粒产生等一系列问题,以输液袋为依据判断是否会对胰岛素产生吸附作用,再将胰岛素加入到输液袋中进行治疗[8]。在提高患者舒适度的基础上,有效控制静脉炎、血管破坏等不良反应,输注过程中需要对血管进行适时更换;对输液器进行合理选择,可优先选择精密输液器,因为普通输液器难以达到截流微粒的效果,并且药液浸泡后输液器极易出现膨胀或变形,而精密输液器可发挥良好的微粒截留作用[9-10]。

表1 两组术后营养指标对比

表2 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群对比

表3 两组治疗前后免疫球蛋白比较 g/L

表4 两组治疗前后IL-2和IL-6水平对比 pg/ml

表5 两组感染发生情况 例(%)

本文结果显示两组术后患者的体质量、上臂肌围、血浆白蛋白均减少,但对照组的术后血浆白蛋白水平下降幅度更大;这提示ERAS的实施有利于改善营养不良。本文结果还显示研究组术后感染发生率明显低于对照组,这提示ERAS实施疗效显著。ERAS理念除了上述对术后营养状况具有改善作用外,还能对机体免疫功能产生正面影响。有学者研究指出ERAS在实施肠外营养中时会加入某些特殊营养物质如 -3脂肪酸,通过刺激免疫细胞,可以增强机体的免疫力。本研究显示观察组免疫学指标同治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)。Th1细胞主要是通过产生IL-2和IL-6来介导细胞免疫应答。本研究显示治疗后观察组 IL-2水平和 IL-6水平改善程度显著优于对照组(均P<0.05)。此外,张丽晖等[11]研究发现,胃肠外科患者在术后免疫功能会出现下降,ERAS措施能够有效地提高患者的血浆蛋白质水平,降低继发性感染等并发症。本研究结果证实接受ERAS的患者,术后免疫功能指标改善显著。

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