心脏术后呼吸机相关性肺炎及非呼吸机相关性肺炎的对比分析

严赖莎，赵顺英，胡晓燕，张丽萍，蔡捷

作者单位： 315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

肺部感染是心脏术后最常见的感染，多发生在心脏术后的第1周，发生率在5%～13%[1-2]，感染不仅延长患者住院时间，增加住院费用，同时也导致了较高的病死率。因此，明确心脏术后肺部感染的病原菌分布，对其进行针对性治疗和管理尤为重要。由于心脏术后患者心肺功能不全，需长时间的机械通气，使得呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率大大提高。但并不是所有的心脏术后肺部感染都与机械通气有关，有报道称心脏术后有43%的肺部感染患者达不到 VAP的诊断标准[3]。本研究对心脏术后VAP及非 VAP患者的病原菌分布及预后进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2015年 1月至2018年2月于宁波市医疗中心李惠利医院行心脏手术，术后肺部感染患者132例，均符合：（1）年龄＞18岁，性别不限。（2）经心脏彩超确诊，有明确开胸心脏手术指征。（3）术后肺部感染符合卫生部颁发的《医院感染诊断标准》（2001年）[4]。VAP诊断标准：患者接受机械通气48 h后及去除人工气道48 h内发生的肺实质感染。（4）临床资料完整。排除术前行机械通气，术前有急/慢性感染证据，术前伴有其他脏器功能不全者。主要术式包括：冠脉搭桥、瓣膜置换、大血管置换及先天性心脏病等，根据是否发生VAP分为VAP组和非VAP组。VAP组101例，其中男59例，女42例；年龄45～78岁，平均（61.21±11.82）岁；体质指数（BMI）（21.21±3.11）kg/m2；高血压 22例，糖尿病11例。非VAP组31例，其中男18例，女13例；年龄39～74岁，平均（59.98±9.67）岁；BMI（20.62±2.63）kg/m2；高血压6例，糖尿病3例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集患者痰液标本送医院微生物室，采用VITEK-32全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司）进行病原菌鉴定。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜 绿 假 单 胞 菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC35218、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212，均购自卫计委临床检验中心。在确诊肺部感染后3 d进行临床肺部感染（CPIS）评分，记录抗生素使用时间，气管插管时间，是否再插管，ICU住院时间，是否死亡等情况。

1.3 统计方法 采用SPSS24.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组阳性率比较 非VAP组痰培养阳性22例，阳性率为70.97%，二重/多重感染10例，占32.26%；VAP组痰培养阳性83例，阳性率为82.18%，二重/多重感染66例，占65.35%。两组痰培养率相似（x2=1.832，P＞ 0.05），但 VAP组二重/多重感染率高于非 VAP组（x2=10.632，P＜ 0.05）。

2.2 两组病原菌构成 非VAP组共分离出病原菌32株，以洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌为主；VAP组共培养分离病原菌168株，以洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌及白假丝酵母菌为主。两组均以革兰阴性菌感染为主，差异无统计学意义（x2=0.178，P＞0.05），非VAP组革兰阳性菌检出率高于 VAP组（x2=4.029，P＜ 0.05），而真菌检出率低于VAP组（x2=3.993，P＜0.05）。见表 1。

2.3 两组患者预后分析 VAP组患者抗生素使用时间，再次插管率，ICU住院时间、CPIS评分及病死率均高于非VAP组（均 P＜0.05），见表2。

3 讨论

心脏术后患者肺部感染风险较大，原因在于：（1）部分患者存在心功能不全，长期肺淤血，支气管黏膜充血水肿，对病原体抵抗力下降。（2）术后切口疼痛及心包纵隔引流管的存在影响患者咳嗽咳痰，痰液引流不畅，导致肺不张、肺部感染。（3）体外循环促进一系列炎症介质的释放，诱发缺血再灌注损伤，最终导致术后肺功能不全[5]，部分患者需要长期机械通气。机械通气破坏呼吸道的正常屏障，细菌通过气管插管进入下呼吸道，微生物层黏附于气管插管的内表面形成生物膜，增加细菌抵抗力。既往研究表明，肺部感染发生的独立危险因素包括年龄、贫血、激素使用、手术时间及机械通气时间等，并与病死率、住院时长显著相关[6]。

不同地区，不同医院的抗生素使用习惯不同，导致不同医院的病原菌分布有所差异。在本研究中VAP及非VPA的最常见病原菌均为革兰阴性菌，其中以洋葱伯克霍尔德菌及鲍曼不动杆菌为主。非 VAP患者的革兰阳性菌检出率高于VAP患者，这可能与长时间应用呼吸机患者，会加大抗生素的剂量，并预防性使用抗革兰阳性菌药物有关。VAP患者的真菌检出率高于非VAP患者，这可能与VAP患者病情更为危重，抵抗力低下，并且长时间使用广谱抗生素有关。两者的病原菌分布并不完全一致，提示临床上需制定不同的抗生素治疗策略。

表1 两组病原菌分布及构成比

表2 两组患者预后分析

VAP患者的抗生素使用时间、再次插管率、ICU住院时间、CPIS评分及病死率均高于非VAP组。VAP的大多数患者是通过感染口咽部及肠道的病原体，或通过医疗工作者从环境表面、其他患者处交叉传播。术后应注意人工气道的充分湿化，有效吸痰，定期口腔护理，减少口腔定植菌[7]，规范使用呼吸机，通过多次评估，尽可能减少机械通气时间。有研究表明预防性抗生素使用可降低早发性VAP的发生，但显著增加多重耐药菌的产生[8]。因此建议针对药敏结果及时改用窄谱抗生素，以减少多重耐药菌感染。VAP中最常见的病原菌为革兰阴性菌，因此推荐第三或第四代头孢菌素作为首选的抗菌药物[9]。目前尚无证据表明，抗菌药物的联合使用比单药疗法在疗效和病死率方面存在差异。