集束化护理在预防脑出血术后患者静脉血栓栓塞症中的作用

蓝莎利，姚瀚勋，孙言花，阎仁福

作者单位： 313000浙江省湖州，湖州市中心医院

脑出血是神经外科常见病，发病急，病情重，常需手术治疗。术后患者存在肢体活动障碍甚至昏迷，卧床时间长，缺乏相关疾病知识及系统的康复训练，极易出现静脉血栓栓塞症（VTE），影响预后[1]。VTE主要包括下肢深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）等，其中DVT的发生率较PE高，且DVT严重时栓子脱落也可引起 PE。PE漏诊或误诊率高达67%～79%，病死率高达25%～30%[2]。本文探讨集束化护理在预防脑出血术后患者静脉血栓栓塞症中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省湖州市中心医院2014年1月至2017年8月收治的脑出血患者400例，均行手术治疗。纳入标准：（1）术前经影像学检查诊断明确；（2）术后存在严重的肢体活动障碍甚至昏迷；（3）既往无凝血功能障碍病史。排除标准：（1）有下肢血管方面疾病者；（2）存在骨盆或腿骨骨折病情者；（3）肌张力高者；（4）有脑梗死病史者；（5）有支架植入及服用抗凝药物病史者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各200例。两组的年龄、体质量、性别差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规护理干预。在观察病情过程中，只进行简单的口头健康宣教，脑出血术后（病情稳定）2周后才开始进行肢体简单的被动活动，无系统的康复训练。

1.2.2 观察组在常规护理基础上，行VTE危险因素评估，专家团队进行全面的健康宣教，进行规范化病情观察及系统性康复训练等集束化护理干预。具体如下：（1）VTE危险因素评估：使用本院简化版VTE相关危险因素评分表，从卧床时间、年龄及中风等方面进行危险评估，根据评分结果分为低危（1分），中危（2分），高危（3～4分），超高危（5分或5分以上）四个等级，见表2。（2）心理干预：及时与患者及家属耐心沟通，详细讲解相关注意事项、并发症及其预防，安排康复期脑出血患者及家属现身说法，减轻其心理压力。（3）健康宣教：成立“金色花-神外之家”专家团队，通过口头、书面、面对面演示及多媒体播放等多种形式进行健康宣教。（4）病情观察：每周常规两次评估VTE危险因素，对中、高、超高危风险的患者，定期监测凝血功能及D-二聚体，每周两次测量双下肢周径；加强观察有无胸背部疼痛、胸闷不适、晕厥及咯血等，警惕发生PE，必要时查肺动脉CTA；观察双下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况、有无肿胀和/或疼痛，警惕发生VTE，必要时查复查下肢彩超，争取做到早发现、早诊断、早治疗。（5）早期训练：对病情稳定的中、高、超高危患者进行早期训练（48 h至2周内）[3]。指导家属协助患者做早期被动训练直至患者能够下床行走，患侧上肢进行手部握拳、伸直、旋腕、屈肘活动，患侧下肢进行踝关节（屈、伸、内翻、外翻）环状被动运动、膝和髋关节（屈、伸）被动运动及从下往上按摩下肢肌肉，一开始进行2次/d，15min/次，及时综合评估患者病情，循序渐进的增大其运动量；使用空气波压力循坏治疗仪直至患侧能活动，从下往上依次充气加压于偏瘫侧肢体，用法为2 次/d，30 min/次，14 d为 1 个疗程；使用中频脉冲电治疗仪直至患侧肢体有活动，用双极耐受限电量，脉冲电刺激穴位，促进肢体肌肉泵有节律的活动，尤其是使腓肠肌和比目鱼肌有节律的收缩、舒张，促进静脉血流由远端流向近端及浅静脉血流向深静脉，从而有效促进血液回流[4]，用法为 1 次/d，20 min/次，12 d为1个疗程；使用下肢功率车，予松动踝、膝、髋关节及促进下肢肌肉收缩，用法为 2 次/d，20 min/次，20 r/min，结合患者耐受程度，循序渐进的增加运动转速。（6）静脉保护：在静脉输注对血管刺激性强的药物前后均应用 0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管；提高穿刺技术，避免在同一静脉反复穿刺；尽量选择上肢健侧静脉进行穿刺，留置针使用不超过3 d；根据患者的经济及血管条件，予PICC置管或锁骨下深静脉置管进行补液，减少静脉穿刺次数；予喜疗妥于置管处局部外涂预防静脉炎。

1.3 观察指标 观察记录两组VTE发生率、1周复查两次血D-二聚体；记录护理满意程度：分为非常满意、满意、基本满意、不满意。具体内容包括护士服务态度；护士及时观察并评估病情、耐心沟通、及时解决患者的实际问题；护士的操作技术水平；护士详细告知患者相关药物、饮食、肢体活动、良肢位的摆放及康复训练的注意事项；护士提供预防VTE的全方面健康宣教，护理满意率=（非常满意+满意）/总人数。

表1 两组一般情况比较

表2 VTE相关危险因素评分表（简化版）

1.4 统计学法 应用SPSS 21.0统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 VTE相关危险因素评分及VTE发生情况 实施护理干预后，两组VTE发生率差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

2.2 两组护理干预前后 D-二聚体含量及出院时护理满意率 实施护理干预后，两组D-二聚体含量均有显著下降，两组差异有统计学意义（P＜0.01）；两组出院时护理满意率差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 4。

3 讨论

众所周知，血液流速缓慢、血管内膜损伤及血液黏稠是发生VTE的主要因素。脑出血术后患者主要存在以下5个方面的原因促进VTE的发生：（1）脑出血术后患者卧床时间长，并伴有肢体活动障碍，易出现关节僵硬及肌肉松弛，使深静脉失去促使血液回流的泵注力，血管舒缩反应减弱，导致血流速度缓慢。有研究发现，卧床2周的患者，其DVT发生率显著高于卧床3 d的患者[5]。（2）脑出血术后患者往往存在脑水肿及营养缺乏等问题，需要使用甘露醇脱水降颅内压以及氨基酸、脂肪乳等营养支持治疗，这些高渗药物对血管壁具有强刺激性，易引起静脉炎，导致内膜损伤。（3）患者行“颅内血肿清除术”，术中失血、补液不足，术后使用甘露醇等脱水剂，均可导致血液黏滞度增高，使血液处于高凝状态。（4）脑出血以及手术创伤均可诱发患者产生应激反应，大量分泌D-二聚体，导致纤溶亢进及高凝状态[6]。（5）由于脑出血患者病情危重，病程长，需要静脉补液的时间长，通常需要留置中心静脉导管，若中心静脉导管留置时间过长，易使血栓附着在管壁上。

表3 两组VTE相关危险因素评分及VTE发生率比较

表4 两组护理干预前后D-二聚体含量及护理满意度比较

脑出血术后患者一旦出现VTE，将严重影响其预后，甚至导致患者死亡。因此及时正确评估VTE的相关危险因素，早期进行针对性的集束化护理干预措施，对于预防VTE的发生尤为重要。（1）脑出血急性期不能使用抗凝药物预防，因此早期被动运动、及膝梯度压力袜、空气波压力循坏治疗仪、中频脉冲电治疗仪、下肢功率车的使用尤为重要，这些措施可以有效改善血液循环，增加肢体血流的泵注力，促使缓滞的血液加速回流；（2）定时翻身扣背、良肢位的正确摆放、偏瘫肢体按摩，同时避免膝下长时间垫枕及过度屈膝，能有效预防患者关节僵直及肌肉废用性萎缩，减少血液淤滞，促进血液循环；（3）避免下肢置留置针及同一血管反复穿刺可以减少静脉炎或血管内膜损伤的发生；（4）规范化的病情观察有助于及时发现 VTE发生的先兆并予以处理，例如：定期测量双下肢周径，注重观察患者有无胸闷、胸痛、咯血，下肢有无皮肤颜色及皮温变化、疼痛、肿胀等情况，从而达到预防VTE的效果；（5）本院神经外科开展“金色花-神外之家”系列活动，由专业团队对患者及家属进行心理疏导和健康指导,使患者及家属能主动参与并积极配合,激发了患者及家属的主观能动性，发挥了其协同作用，有利于减少VTE的发生，同时也提高了本科护理满意率。