吴颢昕诊治慢性心力衰竭经验❋

徐 达，沈建平，吴颢昕

(1. 南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，南京 210028； 2. 南京中医药大学，南京 210029)

心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组综合征，以呼吸困难、体力活动受限和水肿为主要临床表现。目前慢性心衰药物治疗的基本模式仍是以神经内分泌抑制剂为主，虽能有效改善心衰临床症状，但其致死率、致残率仍然很高[1]。而中医立足于整体观念、辨证论治，临床效果显著，尤其在远期疗效方面有着独特优势。

吴颢昕教授系南京中医药大学博士研究生导师，从事临床、教学、科研30余载，曾师从著名伤寒学家陈亦人教授及全国名老中医孟景春教授，现为全国名老中医孟景春传承工作室负责人，学验俱丰，擅长运用中医药治疗多种心脑血管疾病，尤其在慢性心力衰竭的治疗方面有其独到经验且临床疗效显著。本文将其从气阴两虚、瘀水内停角度论治慢性心力衰竭的经验总结如下。

1 对病因病机的认识

中医学虽无“心力衰竭”病名，但根据慢性心衰不同的临床表现，可将其归属于“心悸”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴[2]。关于心力衰竭的病因病机，中医古籍有零星记载。如《素问·逆调论篇》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”便是对心衰时呼吸困难且因平卧位而加重特点的论述；再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”《金匮要略·水气病脉证并治》云:“心水者，其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”条文所描述的主要症状心悸、气短、浮肿等与现代医学的心衰症状极为相似。

1.1 气阴两虚是慢性心力衰竭的根本原因

目前对心衰的病机认识已基本趋于一致，大多数医家认为心衰为本虚标实之证，以心之气阳亏虚为本，血瘀、痰饮、水湿为标。心之气阳亏虚是本病发病的病理基础，瘀血、痰饮、水湿是其主要的病理环节，常交互存在，相因为患[3-4]。而吴颢昕通过长期的临床观察，结合自身经验则认为气阴两虚、血瘀水停是慢性心衰的基本病机，其虚以气阴两虚为主，临床亦最为多见，而心肾阳虚则多见于疾病的末期。

慢性心衰病程较长，迁延不愈，其病机特点随着病情的发展而产生不同的演变，早期临床表现以心气虚为主，且贯穿于心衰发生、发展的全过程；随着心衰发展，心气虚损日久，阴津化生受累，从而表现出气阴两虚证，属于慢性心衰的重要病机；病至后期，心肾阳气亏虚，终致阴阳两虚，病情危重。对于心衰患者的气阴两虚证，往往临证多表现为心悸、胸闷气短，倦怠乏力，活动后加重，面色晦暗，口唇青紫，双下肢水肿，动辄汗出，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉细数等。探究气阴两虚的形成机理：首先，慢性心衰多系中老年疾病，常在人体衰老，正气渐亏时发病，《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十而阴气自半也”，说明气阴两虚是一定年龄人的常态；其次，心衰的原发病多为高血压、冠心病、心肌炎等，并与糖尿病代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以气阴两虚为多；再者，心衰患者由于体液储留，长期使用利尿剂耗伤阴液，符合中医药“久服利湿药物有伤阴之弊”的理论，加上从阳虚论治，过度使用温阳之品，耗气伤阴，导致气阴两虚。现代研究亦表明，大多数心力衰竭的患者有不同程度的心气虚表现，常见的是气阴两虚证，气虚及阴虚贯穿于心力衰竭缓解期的始终[5-6]。

1.2 瘀水内停是慢性心力衰竭的病机关键

瘀血水饮是慢性心力衰竭最重要的病理因素并贯穿始终。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”慢性心衰发生后心气虚弱，推动作用减弱，血运无力，可致血脉瘀阻；此外，阴虚生内热，虚热之邪耗伤津液，津血同源，津亏血少则血液黏稠不畅而成瘀。人体津液的输布代谢同样离不开气的推动气化作用，气虚则推动作用减弱，气化不利，引起津液的输布排泄障碍，从而产生水湿、痰饮；《金匮要略》云: “血不利则为水”，《血证论》亦指出: “血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也。”瘀血内停，阻碍气机运行，三焦水道不利，致水液代谢失常，水津不归正化则变生水湿、痰饮。

瘀血水饮形成以后，五脏六腑为之受累，致诸脏功能失调。停留在肺，则咳嗽、咳痰，喘不得卧；在心，则胸闷、胸痛、憋气；瘀在脾胃，则腹胀纳呆，食欲不振；瘀血在肝，则胁胀胁痛；在肾，则小便短少，下肢浮肿。由此可见，瘀血、水湿不仅为慢性心衰的病理产物、标实之主，也是诱发或加重本病的原因。瘀水内停，郁而化热，更耗气阴，加重气阴两虚，形成恶性循环。气阴两虚是发生心衰的基础，血瘀水停是其病理关键。

2 临床治疗特点

吴颢昕认为慢性心力衰竭是一个虚实夹杂不断发展的病理过程，在诸多因素影响下，心气虚损日久，阴津化生受累而成气阴两虚，瘀血及水饮均是在气阴两虚的基础上形成的病理产物。以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品,虽有短期疗效，但长期疗效不明显，所以应治病求本,谨守病机,持简驭繁，应抓住气阴两虚、水瘀互结之主要病机,并以益气养阴、活血利水为基本治则。

2.1 益气养阴

气阴两虚是心衰的根本原因，故益气养阴是治疗心衰的根本大法。心气充盛既能推动血行瘀血自化，又能促进津液代谢使水饮自消。临证时补气常用黄芪、党参，常须为用，增强补气之效，尤其重用黄芪，常以30 g起用，根据患者病情进展，逐渐增加，最大可用至120 g。养阴药常选用麦冬、玉竹、黄精等药性薄润之品，较少使用玄参、生地等药性滋腻之品。益气药与养阴药配伍可增强心脏功能，营养心肌，防止和延缓心肌重构的发展，符合治疗心衰的长期修复性策略。此外，吴颢昕常于大队滋阴药时加少许补阳药，如附子、桂枝以温阳化气，达到“阴得阳升而泉源不竭”。临床上有些心衰虽以心气阳不足为主要表现，但由于阴阳互根，心阴的损伤是心阳功能不足的病理基础，过度使用温阳药物，可导致阴虚更甚，此时补阳亦需建立在滋阴的基础上，即阴中求阳，少火生气。

2.2 活血利水

瘀血、水湿不仅为慢性心衰的病理产物，也是诱发或加重本病的重要因素，故活血利水是治疗心衰的重要环节。心衰无论发展至哪个阶段，一般均有不同程度瘀血表现，所以活血化瘀应贯穿治疗的始终，常用赤芍、川芎、地龙、三棱、莪术等，亦常用泽兰、益母草等活血利水之品。心衰患者出现下肢水肿、小便量少为水饮之明征，而喘息不能平卧、或卧即咳嗽及腹胀纳呆乃潜伏之水饮作祟，无论显性或隐性水饮均应酌情利水，利水是治标的有利措施，它能有效的减轻体内水湿潴留,从而减轻心脏负担。临床常用茯苓、白术、泽泻、益母草、葶苈子、猪苓、车前子(草)、大腹皮等利水消肿药。此外，心衰患者易见咳嗽咳痰，痰稀或如泡沫，多为寒饮伏肺，遵“病痰饮者，当以温药和之”的原则，常选用苓桂术甘汤温阳化饮，并佐以附子、干姜等增强温阳之功，痰饮多者再加细辛。

3 临床经验方

基于以上对心衰病因病机的认识，吴颢昕经过多年的临床实践和不断地摸索，总结出治疗慢性心力衰竭的经验方：益气养阴强心汤，以此方作为治疗的基本方，把分型与分证的思想贯穿在随证加减之中，并在治疗中注重辨病与辨证相结合，收到满意的临床疗效。

益气养阴强心汤药物组成如下：生黄芪30～50 g，党参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龙牡各30 g(先煎)、制附片6 g(先煎)、茯苓10 g，益母草15 g，泽泻10 g，车前子10 g(包煎)、葶苈子10 g，赤芍10 g，三棱10 g，莪术10 g。随证加减：若见痰浊痹阻，心阳不振以胸闷重，或咳吐痰涎，苔白腻，脉弦滑为主症者，常用栝楼薤白半夏汤化痰泄浊；若见水饮内停，上凌心肺以心悸胸闷，动则益甚，喘促难卧为主症者，常用苓桂术甘汤温阳利水；若见寒痰水饮伏肺，以咳嗽咳痰、痰稀或如泡沫为主症者，则可用细辛、干姜温化水饮；若见水饮阻肺、肺气壅塞以喘咳、不能平卧或呼吸急促短浅为主症者，多加小剂量麻黄或桔梗以开宣肺气且与降泻肺气之葶苈子、桑白皮为伍，升降相因，恢复肺气宣发肃降之机转，则水道通调，浮肿自消。

该方是在生脉饮、苓桂术甘汤、桂甘龙牡汤的基础上加减化裁而来，方中生黄芪味甘性温，“走而不守”，可补气升阳，益卫固表，利水消肿，常重用生黄芪，根据患者气短乏力之轻重、脉之强弱，常以30 g起用，根据患者病情进展，逐渐增加，最大可用至120 g；党参、麦冬、五味子取生脉饮之意，既能益气补阴又能收敛耗散的心气，现代药理研究亦表明，生脉饮治疗心血管疾病疗效突出，具有保护心肌、强心、抗炎等作用[5]。制附子味甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，与滋阴药配伍以“阳中求阴”，达到“阴得阳升而泉源不竭”之效，现代药理研究证实附子中的消旋去甲乌头碱，具有很强的正性肌力作用[6]，运用附子时一般从小剂量开始，根据患者阳虚的程度及病情变化，选择合适的剂量。桂枝辛温，有温心阳，通血脉，助阳化气之功；茯苓甘补淡渗，健脾补中，功专利水渗湿，张锡纯言“桂枝为宣通水饮之妙药，茯苓为淡渗水饮之要品”，二药合用，温阳化气、利水除饮之功益彰，为治疗心力衰竭水湿内停之要药，临床屡用屡验。煅龙牡合用共奏收敛固涩、宁心定悸之功，牡蛎与附子合用可减少附子温燥辛散的副作用，又有潜阳敛津利水作用，对治疗心衰汗出亦有功效。葶苈子入肺泻气，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；益母草、泽泻、车前子利水通调水道，使水液得下，痰湿得祛。赤芍、三棱、莪术三药共用，增强活血化瘀之效。诸药合用共奏益气养阴，活血利水之功。益气养阴则气血充足,鼓动有力,活血利水则瘀散水行,郁热自消,心安神畅,诸症悉除。

4 典型病案

陈某，女，74岁，2016年11月20日初诊：主诉反复活动后胸闷气喘6年余，加重1周。患者6年前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，动则喘甚，夜间难以平卧，伴咳嗽咳痰，咯白色泡沫样痰，双下肢水肿明显，至当地医院就诊，完善相关检查，诊断为“扩张型心肌病(心功能III级)”，给予利尿、扩血管、强心改善心功能等对症治疗后病情好转，出院后规律服用“呋塞米、螺内酯、地高辛”等药物，但病情仍时有反复，多次住院治疗。患者1周前因过度劳累后再次出现心慌胸闷气喘，活动后加重，夜间难以平卧，时有夜间阵发性呼吸困难，咳嗽咳痰时作，白色泡沫样稀痰，双下肢水肿，倦怠乏力，动则汗出，口干舌燥，口唇发紫，食欲欠佳，小便尿少，大便正常，舌质偏红少津，舌下脉络怒张，脉沉细数。查体示血压140/86 mmHg，心率76次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿罗音，双下肢凹陷性水肿。西医诊断扩张型心肌病、心功能不全(心功能III级)，中医诊断心衰病，辨证属气阴两虚、瘀水内停证，治当益气养阴、活血利水。处方：生黄芪30 g，党参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龙牡各30 g(先煎)、制附片6 g(先煎)、茯苓10 g，益母草15 g，泽泻10 g，车前子10 g(包煎)、葶苈子10 g，赤芍10 g，三棱10 g，莪术10 g，7剂每日1剂，早晚煎服。二诊：患者诉心慌胸闷及气喘减轻，双下肢水肿亦减轻，但咳嗽痰多，痰稀如泡沫状，形寒肢冷，后背发凉，此寒饮伏肺，加重散寒化饮之品，上方制附子改10 g(先煎)，加细辛3 g、干姜6 g，14剂水煎服，用法同前。三诊：患者诉咳嗽咳痰较前好转，下肢水肿基本消退，食欲尚可，二便正常，舌质红少苔，脉沉细，患者水肿明显好转，上方去泽泻、车前子，14剂水煎服，用法同前。四诊：患者服药后，诸症好转，根据病情随证加减，继续服用3月余，病情基本稳定。

按：本案患者为典型的气阴两虚，瘀水内停的表现，气阴两虚为发病的根本原因，瘀血水饮是在此基础上形成的最主要的病理产物，为致病之标，治当益气养阴，活血利水，选用经验方益气养阴强心汤加减治疗，方中党参、麦冬、五味子益气养阴强心；桂枝、茯苓温阳利水，与煅龙牡相配重镇降逆，以治水饮凌心；附子，辛甘大热，温阳利水，增强心肌收缩力；泽兰、益母草、车前子、葶苈子、赤芍、三棱、莪术共奏活血利水之功。二诊时咳嗽咳痰明显，形寒背冷，考虑寒饮伏肺，病痰饮者，当以温药和之”加细辛、干姜温阳化饮。审机准确，用药精当，药证相和，故获佳效。