曹洪欣治疗慢性心力衰竭经验撷萃❋

李同达，曹洪欣

(1. 北京市鼓楼中医医院，北京 100009； 2. 中华中医药学会，北京 100029)

慢性心力衰竭是心血管疾病终末期表现和主要死因，其患病率与死亡率高，严重威胁人类健康，有效控制心衰的发生发展已成为临床医学的重要命题之一。研究显示，心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%，5年存活率与恶性肿瘤相近[1]。目前心力衰竭治疗有了很大进展，但仍难以控制逐年升高的死亡人数。因此，心衰被认为是21世纪最重要的心血管疾病之一。中医药在心衰的治疗中具有一定的优势，对提高患者生存质量、改善预后均具有积极作用。导师曹洪欣教授治疗慢性心衰疗效显著，深受患者赞誉。本文通过对其治疗经验进行总结，以飨同道。

1 中医对慢性心衰的认识

中医古籍中有诸多心力衰竭类似病证的记载，“心衰”二字最早见于西晋王叔和的《脉经》，其证治可见于“心痹”“心水”“喘证”“水肿”等篇章。《中医内科学》(十二五规划教材)首次在心系疾病中增加了“心衰病”这一病种[1]。慢性心衰为本虚标实之证，以心气亏虚、心阳不振为本、痰瘀互阻、水饮内停为标，五脏则以心为本，他脏为标。治疗原则当扶正补虚为要，重在强心温肾、补脾理肺；辅以祛除邪实，重在活血利水、行气化痰。同时要根据临证不同情况佐清热、养阴、安神，从而固本清源、活血利水、瘀水同治，其因机证治详述如下。

1.1 久病沉疴，阳虚为本，邪实为标

心衰病常见于中老年人，患者多具有原发心血管疾病，如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、心房纤颤等病史，是心血管疾病的终末期表现。其主要症状是气短、喘息、乏力及心悸，如遇劳累、感受外邪等诱因后可急性加重，出现喘息不止、难以平卧、烦躁不安、肢体胀满、面浮肢肿、小便短少等表现，更为严重的可出现冷汗淋漓、四肢厥逆甚至危及生命。曹洪欣认为，心衰病是一种慢性进展性疾病，属本虚标实、虚实夹杂之证，其在慢性稳定期以心之阳气亏虚为主，而急性加重期为标实邪盛为患，其病机关键是心阳衰惫，心阳虚衰贯穿心衰病始终。心阳虚衰日久常累及肾阳，肾阳衰惫不能运化水饮，则水气上逆，凌心犯肺。心衰之生理病理亦与肺密切相关，一者百脉朝会于肺，故全身血液皆须经肺、血不利则为水；其二，肺主通调水道。心病及肺，可致气血循行不畅，水气泛滥，水饮内停，因此在治疗中应详察病因，把握疾病发展过程中不同阶段的证候特征，辨证施治。

1.2 重以温阳，兼治标实，圆机活法

在心衰病的治疗方面，曹洪欣强调温阳益心，兼治标实。如患者胸憋闷甚，伴咳嗽喘促、呼吸困难甚者出现少尿、下肢及全身浮肿，常由水饮凌心射肺所致，治疗常选用温阳化气、利水消肿、泻肺逐饮等治法。临床常用温心方合用五苓散、葶苈大枣泻肺汤、猪苓汤、苓桂术甘汤等方剂，最常用的中药包括茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜子、益母草、葶苈子等。如心衰重证累及肾阳则须温心益肾，临床常用方剂有温心方、保元汤、养心汤、四逆汤、参附汤、生脉散、桂附八味丸、二仙汤等，常用药物包括附子、人参、黄芪、桂枝、肉桂、薤白、仙茅、仙灵脾、干姜、蛤蚧等。心阳不振，鼓动血脉无力变生瘀血；津液不得输布聚湿成痰，痰浊瘀血痹阻心阳，阴寒凝滞则进一步加重胸闷、喘憋、胸痛、心悸等症状。治疗当痰瘀同治，常合用方剂包括二陈汤、栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、三子养亲汤、血府逐瘀汤、丹参饮、枳实薤白桂枝汤等，常用的活血化痰药物有半夏、陈皮、竹茹、栝楼、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、地龙等。

1.3 中西合参，灵活应变，防微杜渐

心衰病机错综复杂，治疗中不仅要抓住主要病机，还应特别注意以下方面：一是灌注不足。减轻心脏容量负荷是心衰病常规治疗的重要环节，很多心衰患者长期应用利尿药，难免会伤及阴液出现阴虚症状，可酌情加用麦冬、石斛、沙参、生地、葛根等；二是心律失常。慢性心衰患者常见房颤等各种类型的心律失常，患者常伴心悸、失眠等症状，可根据病情合用生龙骨、生牡蛎、茯神、夜交藤等药物安神镇静；三是肺循环瘀血及肺动脉高压。如患者肺络受损出现咳血、痰中带血、喘憋等症状，可酌情加用三七、蒲黄炭、藕节炭、仙鹤草等；四是消化系统症状。右心衰及全心衰患者常见肝脏瘀血及胃肠道瘀血，出现恶心、纳呆等脾胃不足表现，可加用砂仁、内金、厚朴、枳实、莱菔子、大腹皮等药物。

2 典型病案

患者韩某某，男51岁，2003年于哈尔滨医科大学诊断为扩张性心肌病，心功能Ⅳ级(NYHA分级)，因心率过缓于2004年安装起搏器。首诊时轮椅推入诊室，时有胸憋闷，夜间憋醒，腹胀，下肢肿，肢冷，乏力，消瘦，纳少，面色青黄，尿黄赤，舌淡胖、苔淡黄厚，脉弱。BP：100/70 mmHg。该患久病心阳虚衰，无力鼓动气血运行，故胸闷、肢冷、脉缓；后天失养，脾胃失运，水液代谢失常则浮肿、乏力、纳少、面色少华；阳虚不得温化，水液潴留，诸邪内生，郁而化热，气机不畅则腹胀、夜间憋醒，治以温阳强心、补脾利水、痰瘀同治、清化郁热为法。治疗以温心方及枳实薤白桂枝汤为主，通阳化痰开闭治其本，合小陷胸汤涤痰化热治其标。处方：红参10 g，麦冬15 g，川连10 g，清半夏15 g，栝楼15 g，薤白15 g，厚朴15 g，枳实15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，泽泻30 g，葶苈子20 g，赤芍15 g，甘草10 g，生姜6 g，20剂水煎服，早晚温服。二诊：服药20剂后，家属搀扶入诊室，诉夜间憋醒次数减少，下肢肿减，仍腹胀满，舌淡紫胖、苔淡黄厚，脉沉滑偶结，守法治疗。处方：白参15 g，麦冬15 g，黄芪30 g，川连10 g，清半夏15 g，栝楼10 g，薤白15 g，桂枝10 g，葶苈子20 g，泽泻20 g，大腹皮15 g，车前草20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，生姜6 g，20剂水煎服，早晚温服。患者服药治疗1年后病情好转，能独自由哈尔滨来京诊病，并停服全部西药。2013年4月患者停药，感冒后出现病情反复。再次就诊诉腹胀满膨隆，纳少不欲食，尿少，下肢肿甚，腹泻每日4～5行，咳嗽痰白，时有夜间憋醒，难以平卧，口苦，舌淡红胖稍紫，苔黄脉沉滑。考虑为脾虚气滞、湿热郁结引起的水饮内停，以中满分消丸健脾行气、利湿清热。处方：黄芩15 g，川黄连10 g，砂仁10 g，厚朴15 g，枳实15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，泽泻20 g，草果仁10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，红参10 g，炒白术15 g，车前草20 g，甘草10 g，21剂水煎服，早晚温服。再二诊：经服用上方21剂后，患者腹部膨隆、腹泻、腹胀、咳嗽明显好转，惟下肢肿甚、尿黄，舌淡红紫胖、苔白，脉沉滑缓偶结。处方：制附子12 g(先煎)，白人参10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，白芍20 g，赤芍15 g，大腹皮15 g，泽泻30 g，车前草30 g，猪苓15 g，坤草20 g，桂枝10 g，甘草10 g，20剂水煎服，早晚温服。再三诊：诉腹泻好转每日2行，腹胀减轻，但咳喘明显，胸满烦躁，下肢肿甚、尿少，咳嗽痰白，面色青白，舌淡紫、苔白，脉沉滑缓右弱。患者饮邪上逆，故见喘逆烦躁，以厚朴麻黄汤宣肺降逆、化饮止咳。处方：厚朴15 g，当归10 g，炙麻黄5 g，吴茱萸5 g，清半夏10 g，升麻10 g，柴胡15 g，木香5 g，干姜10 g，草果仁10 g，西洋参10 g，黄芪30 g，泽泻30 g，茯苓15 g，川连5 g，益智15 g，大腹皮15 g，甘草10 g，20剂水煎服，早晚温服。服药后患者胸憋闷明显好转，夜间憋醒、下肢浮肿较前明显缓解，水饮去其大半，继投以温阳强心利水中药治疗百余剂，病情稳定。

按：该患者扩心病日久而致心衰，病情复杂，病势凶险。纵观本案仍属本虚标实之证，心阳衰惫，水气泛滥，痰浊瘀血入里化热，阻碍气机，进一步加重了水肿和阳虚。在治疗的第一阶段，以温阳益气、强心利水、祛除实邪为法，取得了较满意的疗效。患者短暂停药后，病情加重，根据其临床表现及体征，考虑为全心衰竭，存在体循环瘀血及胸水、腹水，是心衰的终末期临床表现，治疗应当机立断，以免贻误治疗最佳时机致病情危殆。因此，治疗的第二阶段仍以温阳强心贯穿始终，根据患者临床实际，合理应用中满分消丸、厚朴麻黄汤消除位于脘腹、胸肺的湿热、水饮，体现了“急则治标、缓则治本、标本同治”的特色。该患者坚持服药2年病情稳定，但因路途遥远，往返不便，以防过度活动加重心衰，建议其病情稳定后于当地医院休养治疗。

3 结语

心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率与住院率。中医药对于慢性心衰疗效确切，能够显著缓解临床症状，提高患者生存质量，延长生存时间。曹洪欣认为慢性心衰多属本虚标实，本虚以心阳虚为主，标实以水饮居多，常见瘀血、痰浊、气滞为患。心阳衰惫是心衰发病的关键，且以心之阳气亏虚贯穿心衰整个病理过程始终。治疗上以温阳强心、活血利水、痰瘀同治为大法，同时还要兼顾养阴、调气、安神、清热等因素。慢性心衰急性发作应“急则治其标”，祛除邪实，留存正气。把握标本虚实主次，兼顾脏腑失衡状态，有方有守、灵活施治，是提高中医药疗效的关键。