温胆汤学术滥觞与演进❋

郑 齐，于 峥，杜 松△，林 力

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

温胆汤是当代中医临床治疗痰证的常用方剂，这首方剂的产生可以追溯到唐以前。在其漫长的学术发展过程中，该方如何从温胆之剂变为治痰之方？在这一转型变化过程中，受到哪些中医理论变迁的影响？本文试从现有对该方的文献记载出发，紧密结合中医学理论发展的大背景，勾勒该方发生发展的轨迹，并对影响这一发展过程中的因素做出初步分析。

1 《集验方》《备急千金要方》 肇始其端

在现存医学文献中，温胆汤始见于《备急千金要方·卷十二·胆腑方·胆虚实第二》(以下简称《千金》)，在同一时期的医学文献《外台秘要·卷十七·病后不得眠方》中亦记载了该方，主治病机、药物组成和剂量皆相同，并注明“《集验方》温胆汤”，这是有关此方出处的最早记载。《集验方》为南北朝时期著名医家姚增垣所撰，已亡轶。温胆汤在南北朝就已经存在，并用于胆寒不寐的治疗，至孙思邈将其置于《千金要方》卷十二的胆腑方中，成为与温脾丸、温胃汤等的并列方剂，也是其脏腑证治理论架构的组成部分。这是从现存文献来看这首方剂早期发展的轨迹。关于本方因何有温胆之名，又因何治疗不寐之证？笔者认为，一方面是基于古代医家历经从南北朝至唐代的实践积累，另一方面也与同时期脏腑证治理论和痰饮理论发展有关。

1.1 胆寒不寐的认识

温胆汤在《千金》中主治“大病后虚烦不得眠”，并进一步解释“此胆寒故也，宜服之方”[1]。至于为什么大病后会有胆寒的病机，而胆寒又如何造成虚烦不得眠的症状，书中并没有详细展开。从唐宋两代的方书来看，中医理论的发展还很薄弱，更多的记述是停留在经验总结和一般性的理论概括层面，加之当代中医学脏腑辨治理论中胆腑辨治的内容已经淡化，这就给我们理解这段论述带来很大困难。既然《千金》所载与《外台秘要》(以下简称《秘要》)相同，而《外台》所载又出于南北朝之《集验方》，我们从与《集验方》时代相近的著作中或许能够看出一些思路。《中藏经·论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三》“虚则伤寒，寒则恐畏”[2]“实则伤热，热则惊悸”[2]“胆实热，则精神不守。又胆热则多睡，胆冷则无眠”[2]44。从这些论述中，已将胆病的辨治做了寒热虚实的分类，特别是对胆之冷热与睡眠的关系做出了明确界定。再看隋代《诸病源候论》(以下简称《病源》)，该书卷三的“大病后不得眠”篇从理论上阐释了大病之后营卫失和造成不寐的机制，并且特别指出：“但虚烦而不得眠者，胆冷也。[3]”从这些论述来看，《千金》所载温胆汤主治虽然在南北朝之《集验方》已经成文，但是至《病源》方有了理论上的论证，而《千金》将其放在其胆病证治架构内，则是基于六朝以来到隋代胆病诊疗的实践经验总结。至此，虽然在理论上也没有完全阐明胆寒致虚烦不寐的机理，但是“胆寒不寐”这种理论认识已经初步形成。

1.2 温胆的理论解读

从南北朝到唐代，为什么用温胆汤这样一个药物组合治疗胆寒不寐，其原始的思想已经很难探究。首先，已知最早记录这首方剂的方书《集验方》已经亡佚，即便没有亡佚其内容也多是方剂记载而少有理论论证。其次，《千金》虽然对这首方剂有了理论上的归类，将其归在胆虚寒条下，但是同条目下的其他各首方剂很难发现其用药的共性。第三，唐以前的本草严重亡佚，即便是本草著作存留，单味药的使用和方剂的配伍又有一段距离。所以我们也只能从唐以前与该方药物配伍和用药剂量相近的方剂中探求一些端倪。温胆汤中重用生姜四两，同时有一组温燥的半夏、橘皮、甘草，与一组寒凉的竹茹、枳实相伍。在唐以前，这样的用量和药物组合与3个方子相近。《金匮》橘皮竹茹汤有生姜半斤，另与本方相同的药有陈皮二升、竹茹二升、甘草五两，且有寒热相伍之配。《金匮》小半夏汤重用生姜半斤、半夏一升。《外台》茯苓饮重用生姜四两，另与本方相同的药有枳实一两、橘皮一两半，亦是寒热相伍。茯苓饮出自《外台秘要》卷八，录自《古今录验》，虽然《古今录验》成书应该晚于《集验方》，但是至少反映了南北朝到初唐的理论成就与用药习惯。从这3个方子来看，主治皆与痰饮有关，所以温胆汤重用生姜，其治疗目的恐亦不离于此。后世对《千金》有深入研究的张璐在《千金方衍义》中亦指出：“虚则胆气不充，寒则痰气搏聚，故用姜、半温胆”[4]，其认为温胆的实质还是化痰。

基于现有的资料我们也只能这样考虑：病人大病之后必然阳气受损，遂有痰饮内生，通过使用温胆汤这类方药(此时未必有温胆之名)温化痰饮，病人的不寐症状有了明显好转。但是通过当时的痰饮理论进行理论阐释时遇到一些困难。痰饮为阴邪，阻碍阳气的升发、运行，病人易于困倦、多寐。从《诸病源候论·痰饮候》所载来看，也多云“好眠”。这样只好从当时脏腑辨治理论中为本方的治疗实践寻找一些理论说明。如前所论，这一时期胆寒不寐的病机认识初步形成，于是使用温化痰饮的办法治疗不寐的实践经验，就与胆寒不寐这一理论认识进行了耦合，温胆汤之名也就逐渐形成。这也反映了中医理论在实践中逐步构建、发展的过程，至于胆寒为什么会不寐、温胆汤又如何温胆治疗不寐，远不是这一时期理论发展能够阐释清楚的问题。也许正是因为温胆汤早期理论建构中的薄弱，才孕育了引发后世变革的始动因素。

2 宋代增损，变化伊始

宋代政通人和，经济、文化高度繁荣，政府官修和文士自己编撰的方书较多。纵观这些方书，北宋官修的《太平圣惠方》和私人编撰的方书皆未收载该方，但是这一时期官修的《太平惠民合剂局方》中却产生了与本方组成密切相关的二陈汤。至南宋的《圣济总录》复见该方，但是药物的剂量发生了变化，这种变化延续到《三因方》直至明清。

2.1 二陈汤的出现

二陈汤始见于《太平惠民和剂局方·卷四·绍兴续添方》，其组成有半夏、橘红各五两，白茯苓三两，炙甘草一两半，每服四钱，煎药时加入生姜7片、乌梅1个。就药物组成而言，与温胆汤比较相似，而且由于是每服四钱，加入生姜7片，所以虽然表面上生姜的药量很小，但较之其他药物比例并不低。尽管有很多学者在研究二陈汤的起源时都有意无意地避开了温胆汤，认为在《外台》《千金》很多治疗痰饮的方剂中，就已经有了陈皮、半夏配伍的先例，半夏、陈皮、茯苓、甘草或生姜等也开始作为相对固定的“药组”[5]。但在二者药物组成上的联系与差异，却是考察这2个方剂关系时不可回避的问题。而且笔者认为，这类研究其实也从一个侧面证明了温胆汤亦有治痰饮的功效，因为它同样有半夏、陈皮、生姜等药物。二陈汤主治中明确提及“痰饮为患”，被后世医家尊为治痰之祖方，在痰病治疗理论的发展过程中具有重要意义。二陈汤的出现，标志着宋代诊治痰病的实践有了重大进步，这种实践上的突破，从某种程度上必然促使医家重新思考与二陈汤相类似的温胆汤。在北宋初年官方颁行的《太平圣惠方》中，尽管仍同《千金》《外台》一样设有“胆虚冷”“胆虚不得睡”等章节，但是在这些章节中却没有了直接呼应主题的温胆汤。这也从侧面说明以二陈汤产生为代表的痰病诊疗实践的进步，正在引发与之组成相似的温胆汤在临床应用方面的某种转型。

2.2 温胆汤的变化

从现有资料查考，温胆汤在宋代医学文献中首见于《圣济总录·卷四十二·胆门·胆虚不眠》。从其所处的位置来看，该书基本延续了自《千金》《外台》《太平圣惠方》以来的理论布局，但该方药的剂量和煎服法则发生了一些变化。在《千金》《外台》中，该方都是将药物口父咀以后直接煎煮，生姜用四两，而在《圣济总录》则是“每服五钱匕，以水一盏半，入生姜半分切”[6]，这种煎服法显然与《太平惠民合剂局方》中二陈汤的煎服法如出一辙。虽然表面上生姜的剂量减少了，但是这种煎服方法生姜的量相对其他煎药仍然是很高的。其治疗目的未变，而手段则更加平妥、缓和。至《三因极一病证方论》，该方除了基本沿用《圣济总录》中的煎服方法、炮制要求之外，又加入茯苓一两半，至此便有了我们今天使用的温胆汤之雏形。另外，该书的理论布局已经不是脏腑证治架构了，而是以病证为主体的诊疗架构，温胆汤于该书虚烦、惊悸证治中两见。由此可见，温胆汤的实践应用有了显著的拓展，实践的拓展也反过来促进了理论的新提升。

从该方主治情况看，《圣济总录》保留了与《病源》《千金》一脉相承“胆门-胆虚不眠”的理论架构，但如果仔细看胆虚不眠这一章节收载的其他方剂，明显可以发现几乎方方皆有酸枣仁，用药偏于温补肝肾，这在《千金》中是没有的。所以，《圣济总录》温胆汤这部分内容更多是对《千金》所载内容的收录，而“补肝、去胆寒”应该是宋代以来在“温胆”这一问题上的新思路。再看《三因方》对温胆汤主治所论，在虚烦篇沿用了《千金》所论：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。[7]”但是在《惊悸篇》则变为“心胆虚怯，触事易惊”[7]135，心胆虚怯与“或梦寐不祥，或异象惑”等外因刺激有关，这里的心胆虚怯显然与《千金》所言之大病后胆虚、胆寒有了明显差异。更重要的是，心胆虚怯进一步引起的“气郁生涎，涎与气博，变生诸证”[7]135，这才是温胆汤主治的重点。至于如何引发气郁生涎，《三因方》并未阐发清楚。但经此一变，温胆汤和气郁、痰阻等病机的关联已经是呼之欲出了，而且这段论述在宋以后有关温胆汤的主治中多可见到，影响深远。

3 金元异法，隐中育変

金元时期是中医学理论变革的阶段，这一时代的医家基于“古方今病不相能也”的理念，大胆地对汉唐以来的医学理论进行了重塑与改造。在这一时期的医学著作中鲜见温胆汤的身影，究其原因：一方面既往“胆门-胆虚不眠”的理论架构被打破，但在新的理论架构中尚未给温胆汤找到合适的位置，也可以说医家在重新考虑温胆汤的功用；另一方面二陈汤却在这一时期应用得十分广泛，势必会影响到与其组方类似温胆汤的使用。可以说隐藏在理论变革大潮中的温胆汤正在孕育着某种变化的发轫。

3.1 胆虚不眠理论的淡化

如前所论，从《千金》的“胆腑方-胆虚实”，至《圣济总录》的“胆门-胆虚不眠”，在理论上是一脉相承的，而且在理论结构上有了进一步的细化，对于胆虚不眠的病机有了较深入的阐述。但是《圣济总录》颁行之后不久，金国南侵，南宋医家多未见过《圣济总录》，所以这一时代和地域的方书渐渐淡化了这种体例。《三因方》《济生方》《仁斋直指方》等虽然都收载温胆汤，但这些方书皆是以病证治疗作为方剂分类的标准，使得这些著作初具临床诊疗专著的雏形。而在同时代的北方金国统治区，刘河间的《宣明论方》盛行一时，该书不仅没有“胆门-胆虚不眠”这一架构，而且也未收载温胆汤。该书虽有胆虚之论且收有益胆汤，但该方主治胆瘅一证与胆虚不眠大不相同。这一时期同一地域的医家张元素在其代表作《医学启源》中对脏腑证候的病机及治疗进行了系统阐述，其中明确提到“胆冷则多眠”[8]。在其“脏腑标本寒热虚实用药式”中有温胆一条，但仅提及“胆虚则寒，故宜温补，补气补血，所以温之也”[8]86。其用药有人参、细辛、半夏、当归、炒蕤仁、炒酸枣仁、地黄，这显然与温胆汤之温胆相隔霄壤。胆虚不眠理论的淡化，反映了中医学脏腑证治理论的变化，这与中医藏象学说的发展也不无相关。有学者指出，胆在中医藏象学说早期亦占据主要地位，而自隋唐以后逐渐低落[9]。这也与温胆汤学术变迁的脉络大致吻合。承载温胆汤之旧的理论格局被打破，但是新的理论格局尚不完备，温胆汤的功用及其所处的理论定位正在被重新考量。

3.2 对胆主少阳春生之气理论的重视

这一时期的著名医家李杲秉承《内经》四时五脏一体的思想，强调肝胆春升之气与肺肾收藏之令对脾胃升降功能的影响，而对于这一升降关系又独重升提。他对《素问·六节藏象论篇》“凡十一脏，取决于胆”做了深刻阐发。“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”[10]。在组方上重视升提少阳之气，喜用柴胡、升麻、防风、羌活等“风升生”之类药物。李杲的这一思想深深地影响了明清医家对胆腑功能以及温胆汤“温胆”之意的认识，尤其其用药思路和温胆汤的组方大异，这也或多或少左右了明清医家对温胆汤的使用。

3.3 二陈汤使用的拓展

与温胆汤的沉寂成鲜明对比的是，二陈汤的使用在这一时期空前活跃起来，这当然归功于朱丹溪医学的兴起，特别是其痰病诊疗理论的影响。在《脉因证治》《金匮钩玄》这些著作中，二陈汤广泛用于多种疾病的痰证治疗。在该方的加减之中，也有对竹茹、枳实功用的认识，这必将左右未来对温胆汤的认识与使用。在楼英主编的《医学纲目》中记载了朱丹溪的一则医案：“一女子在家，因事不如意，郁结在脾，半年不食，每日食枣数枚，适喜馒头，亦能少食，惟深恶粥饭。[11]”朱丹溪认为是脾气郁结，“非枳实不能散”“遂以温胆汤去竹茹与服。经三月，服二百帖而愈”[11]。这则医案从侧面反映出朱丹溪对温胆汤的使用，逐渐从胆寒不眠向气郁痰结方向演变。

另外值得一提是元代的《世医得效方》，该书在虚烦篇收载了温胆汤，主治沿用《千金》“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”[12]，药物组成则延续《三因方》的记载，但指出“未效，加远志(去心)姜汁、炒北五味子各一两、酸枣仁一两(蚌粉炒入)”[12]。特别是其卷八的惊悸篇收载了“十味温胆汤”[12]292，主治与《三因方》温胆汤相同，但药物组成则去竹茹加用酸枣仁、远志、北五味子、人参、大枣。这也从侧面说明由于理论的变迁，元代医家对于温胆汤原有胆寒不寐的主治已经很难把握了，用原方治疗虚烦不寐、惊悸这类病证效果并不理想，所以才有了加减变化、补气养血、宁心安神诸法开始掺杂其间。

4 明清以降，转为治痰

经历了金元的理论变迁，明清时期是中医学理论重新整合、走向成熟完善的重要时期。温胆汤的功用在这一时期也发生了重要变化并逐渐定型，主要有以下三方面特点：一是明代在朱丹溪医学的影响下，临床实践中对温胆汤的使用带动了温胆汤功用理论的变化；二是明清时期随着一批方论专著的出现，方剂理论有了明显提升，促进了医家对温胆汤功用理论的思考与争鸣；三是随着温胆汤使用的拓展，温胆汤的衍生方剂大量涌现。

4.1 临床实践发展带动温胆汤功用理论转型

明代医学深受朱丹溪医学的影响，很多医家都直接或间接师从学术，其郁证和痰证诊疗思想深深左右了明代医家于杂病诊疗中的思路，与温胆汤最为密切的是惊悸与不寐两类疾病的诊疗，因为这两类疾病也是唐宋以来温胆汤的主治病证。对于惊悸汪机则直接指出：“温胆汤治一切痰郁以作惊悸”[13]，并明确指出其治法为“疏郁豁痰”。在这样的思想指导下，分析了温胆汤的用药思路：“用半夏、橘红、生姜、枳实豁痰疏郁，竹茹清热，生草泻火”[13]，温胆汤已经成为清化痰热、行气开郁之剂了。对于不寐戴思恭认为有两种，一种是年高气虚，另一种则是“痰在胆经，神不归舍，亦令不寐”[14]，治疗“宜温胆汤，减竹茹一半，加南星、炒酸枣仁各半钱，下青灵丹”[14]。病机已从原有的胆寒不寐变为痰在胆经，那么清化胆经的痰邪也就顺理成章地成为温胆汤新的功效。上述临床实践说明，明代医家已将温胆汤的使用与“痰”“气”病机要素紧紧相连。这样温胆汤原有的“温胆”之效，与实践中对于温胆汤的使用便慢慢脱节了。至明中后期的张景岳将该方与十味温胆汤列入古方八阵之和阵，其应用也是针对“痰迷心窍惊悸者”“不寐之痰盛者”“怒郁不解或生痰者”等情况，反映了明代医家对该方使用的一种共识。在用药剂量上，这时的温胆汤基本比《三因方》中减少了一半，煎服法亦是取原药四五钱煎汤，加姜7片、枣1枚，这种情况一直延续到清代。如《类证治裁》指出：“郁而生火生痰，痰与气搏，变生诸症，温胆汤加枣仁、莲子。[15]”痰病理论的发展以及二陈汤类方剂的广泛使用，促进了温胆汤在痰证治疗中的使用；温胆汤在痰证治疗中的使用，又反过来促进了对其功用的再认识，这是温胆汤功用理论发生转型的关键一环。

4.2 方剂理论提升促进温胆汤组方思想研究

自明·吴崑《医方考》出现之后，一批方论类的著作逐渐涌现，标志着方剂学的发展从单纯的方剂收集向理论提升过渡。在这些著作中都对温胆汤的方义做了深入思考，并逐渐产生了该方到底是温胆还是清胆这一问题的争鸣。

执“清胆”之论者，多是深受明清以来温胆汤在痰证治疗领域实践的影响，多从二陈汤加枳实、竹茹的思路来认识该方。执“温胆”之论者，多立足于宋以前该方的原方，从胆木少阳之性为温的角度立论。如吴崑指出：“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。[16]”然而尽管吴崑解释了温胆之意，但他仍将该方置于“火门”，并明示该方主治“胆热呕痰”[16]。可见，无论温胆还是清胆，都不能改变该方应用于痰证临床的大势。至清代，该方基本就成为二陈汤的附方，这一直影响到当代《方剂学》对该方的归类与认识。《方剂学》五版教材将其归为“燥湿化痰剂”，位列二陈汤之后，认为该方功效是“理气化痰，清胆和胃”，主治“胆胃不和，痰热内扰”[18]。

4.3 温胆汤衍生方剂的大量出现

这一时期，随着温胆汤在痰证临床实践中的广泛应用，温胆汤的加减变化也越来越多，产生了大量温胆汤的衍生方剂。有学者对历代温胆汤的衍生方做不完全统计达23首之多[18]，除前文提及的导痰汤、十味温胆汤之外，明清时期形成而至今仍较有影响的有涤痰汤、黄连温胆汤、蒿芩清胆汤等，都 极大地拓展了温胆汤的应用范围，反映了温胆汤功用在实践中的发展。

本文结合中医学理论发展的背景，以中医学胆腑理论和痰病理论发展为线索，论述了温胆汤学术源流情况，特别对造成其发展过程中转型的因素作了初步理论解读。由于现有资料的缺乏，尤其是魏晋南北朝这一段中医学文献的缺失，对该方早期形成理论基础的认识尚有很多欠缺。好在经过漫长的实践积累，无论过去如何，在今天临床使用温胆汤治痰已经趋于共识。未尽之处，留待方家，留待时间，探赜索隐，钩深致远。