咪达唑仑联合丙泊酚麻醉在人流术中性幻觉的观察＊

戴志光，周芬芬，胡千华，付凯

(上海市东方医院吉安医院麻醉科，吉安 343000)

无痛人工流产术作为非意愿早孕后的补救措施，在临床广泛应用。但是，麻醉本身有一定风险，有些还会造成不良后果，国内外有研究报道在使用丙泊酚完成麻醉的人工流产术患者出现了性幻觉现象[1-3]，发生率可高达 10.6%[4，5]，给患者留下心理疾病，甚至个别患者认为受到了性侵犯[3]。本研究采用咪达唑仑提前注射，丙泊酚联合舒芬太尼麻醉诱导，术中丙泊酚维持麻醉深度实施无痛人流术[6，7]，观察咪达唑仑联合丙泊酚麻醉在人流术中性幻觉的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年12月至2018年9月接受无痛人流术且符合纳入标准的孕妇400例，随机分成4组，每组100例。纳入标准按照美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级，无明显的心、肺、肝、肾等系统性疾病，无癫痫病史，无麻醉药过敏史以及近期上呼吸道感染症状，体重指数（BMI）＜30kg/m2，年龄 18-35 岁，停经 40-60d，经 B超及HCG检测为宫内妊娠者。4组患者年龄、体重、孕次、孕周比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 试剂 咪达唑仑注射液：浙江恩华制药有限公司；丙泊酚注射液（得普利麻1%）：阿斯利康制药有限公司；舒芬太尼注射液：湖北宜昌人福药业有限公司。

1.3 方法 所有患者术前禁食6h，禁饮2h，且无术前用药。 入室监测血压（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、脉搏氧饱和度（SPO2）。开通静脉通道，输注生理盐水5ml/kg，鼻导管给氧3L/min，截石体位，消毒铺巾。麻醉诱导，所有患者术前给予相应剂量的咪达唑仑：A组 0.000mg/kg生理盐水 5ml，B组 0.010mg/kg，C 组 0.015mg/kg，D 组 0.020mg/kg。 5min后，所有患者静注舒芬太尼0.1μg/kg，缓慢推注丙泊酚直至患者进入睡眠状态，睫毛反射消失，肌肉松弛，开始扩宫手术。术中间断推注丙泊酚维持麻醉深度，术毕停止给药，记录丙泊酚用量。术中根据患者情况决定是否需要气道支持以及循环药物支持。麻醉苏醒后观察A、B、C、D组患者神志（神志评分：完全清醒、睁眼交流4分，浅睡、有时睁眼3分，呼唤时睁眼2分，对夹耳有反应1分，无反应0分）。当意识清醒程度达到2-4分时，记录麻醉苏醒时间 （从手术结束到患者神志清醒程度到2分时），观察或者询问患者有无性幻觉，完全清醒后向患者提问国际通用的5个标准问题：⑴您入睡前记得的最后一件事情是什么？⑵您醒后记得的最后一件事情是什么？⑶您在入睡和醒来前记得什么吗？⑷您在手术中做梦了吗？什么梦？⑸关于您的手术最糟糕的事情是什么？对于有术后回忆患者额外补充5个问题：⑴您注意到了什么？⑵您想到了什么？⑶您认为在做梦吗？持续了多久？⑷您试图告诉别人吗？⑸有什么后果吗？您晚上睡得好吗？

表1 4组患者基线资料比较

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料以（）描述，组间比较采用因素方差分析，技术资料采用χ2，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 4组患者在丙泊酚总量和苏醒时间上比较有统计学意义（P＜0.05）

表2 4组丙泊酚用量和苏醒时间比较

在以丙泊酚麻醉为主的无痛人流术中，使用小剂量咪达唑仑辅助麻醉，能够明显减少丙泊酚的用量，同时缩短苏醒时间。

2.2 A组中发生8例性幻觉，占观察人数的8%，4例患者表现为妩媚表情，向在场医务人员说情话，2例患者向异性麻醉医师索要拥抱，2例患者请求异性麻醉医师不要离开。B组发生4例性幻觉，占观察人数的4%，2例表现多情行为，1例说性有关的梦话，1例拥抱在场医务人员。C组发生2例性幻觉，占观察人数的2%，1例患者说性有关的梦话，1例患者向场人员呼喊其爱人名字。D组发生2例性幻觉，占观察人数的2%，表现为多情。所有性幻觉行为表现持续0.5-5min后自行消失，对16例出现性幻觉患者术后随访，其中有3例认为在做梦，2例认为医师在治疗过程中存在不检点行为，其他11例无明显记忆。

3 讨论

幻觉是感觉器官在缺乏外界客观刺激的情况下，表现的虚幻感觉。一些人在麻醉状态下自认为体验到的与性相关的感觉实际上并不存在，所以叫“性幻觉”。无痛人流术浅麻醉期间发生的高性幻觉率可能与手术器械接触和刺激敏感部位、刺激强度以及妊娠孕妇内分泌激素差异有关[8，9]，有待研究。无痛人流术中的性幻觉临床表现多样性，均与性或多情有关，例如求爱、拥抱、亲吻、抚摸、呼唤爱人等。有部分患者并无外在的表现，只有自身的梦幻体验，可以通过苏醒后询问患者得知。

有研究指出单独使用丙泊酚麻醉是无痛人流术出现性幻觉的诱发因素[3-5]，有较高的性幻觉发生率，有报道其发生率高达10.6%[4，5]。舒芬太尼作为强效阿片类镇痛药，镇痛效果强、呼吸抑制轻，正好弥补丙泊酚镇痛不足，加强麻醉效果。

咪达唑仑属于苯二氮卓类药，具有水溶性好及消除半衰期短的特点，为强镇静剂，临床上可产生镇痛、嗜睡、肌松、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，对血流动力学影响轻微。本研究采用咪达唑仑联合丙泊酚及舒芬太尼用于人流术，减少了丙泊酚的用量，缩短了麻醉苏醒时间[6，7]，同时性幻觉发生率有一定下降。性幻觉发生率下降可能是咪达唑仑作用于脑干网状结构和大脑边缘系统的顺行性遗忘作用，同时咪达唑仑作为强效镇静剂，加深了术中麻醉深度，使性幻觉不易发生。

性幻觉问题对病人和医师均有害处，应认真对待[1，8]。医务人员可从以下措施预防性幻觉的发生率及其危害：避免浅麻醉下进行手术操作；术前谈话告知患者麻醉、手术期间可能出现各种逼真的梦境，特别强调还有可能出现性幻觉；向患者说明医师在为其麻醉后检查和治疗时都会有第三者在场陪护，以消除患者顾虑。对待所有性幻觉内容的投诉均应慎重而严肃处理，因为病人描述的幻境常极为逼真，须对患者做耐心详细解释，有必要时出示整个操作过程一直有陪护人员在场证据，以帮助患者走出心理阴影，防止争议升级。