早产儿全身运动质量评估的临床应用价值分析＊

罗琼 ，杨红 ，张峰 ，陈福建

(1.江西省赣州市妇幼保健院，赣州 341000；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

随着围产医学和新生儿科医疗水平的日益成熟，早产儿的存活率逐年提高，早产儿可能遗留的神经功能发育异常也日益受到重视。早产儿[1]是指孕周小于37周的新生儿，体重大多小于2500g，由于早产儿各个系统发育尚不成熟，其致残率和死亡率明显高于足月儿。有研究表明，早产儿的脑瘫发生率是足月儿的6倍[2]，但是，除了严重的脑损伤，其在认知、行为异常、情绪控制、社会适应及学习能力等行为障碍方面亦存在很多问题。全身运动质量评估作为一种针对新生儿和小婴儿的新型神经运动评估，能敏感地提示特定的神经损伤，尤其是脑瘫[3]。GMs质量评估作为一种操作简便、无创、观察性的早期神经发育筛查工具，对脑瘫具有很高的预测价值[4]。这在国内外的临床研究中已广泛报道，具有较高的临床信度和效度[5]。而GMs评估对轻微神经功能缺陷的预测价值报道鲜少，如能找到早期预测行为障碍性疾病的方法，及早进行早期干预，减轻伤残程度，降低伤残率，同时可以缓解发育结局正常的早产儿家属的焦虑心理[6]。

1 资料与方法

1.1 资料 选取自2014年1月-2014年9月在我院儿童神经康复科门诊随访的早产儿(孕周均小于37周)60例，完成随访的56例，其中男孩32例，女孩24例。均符合以下条件：⑴早产儿符合《诸福棠实用儿科学》第7版中早产儿的诊断标准[1]；⑵体重均＜2500g；⑶全部参与早产儿后期随访，并在早产时期、扭动阶段各有一次GMs评估结果；⑷早产、低出生体重为独立高危因素，除外GMs评估为严重脑损伤结局患儿；母亲末次月经不明确者；有明显视觉障碍者；严重先天畸形者；遗传代谢性疾病者；早产儿成长过程中家庭变故者；⑸所有早产儿均进行了家庭早期干预，定期到儿童神经康复科门诊进行家庭指导；⑹生命体征稳定；⑺家长同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法 将参与随访的60例早产儿分别在早产时期和扭动运动阶段各进行一次GMs评估，扭动运动阶段分为：正常扭动运动（N）、单调性扭动运动（PR）、混乱性扭动运动（Ch）、痉挛-同步性扭动运动（CS）。因CS和Ch易发展为脑性瘫痪等严重脑损伤结局，故入组前只选取GMs评估为N和PR的早产儿。根据GMs评估结果将60例早产儿分为三组：A组 （n=21例，GMs评估早产时期及足月后扭动阶段均为PR）、B组（n=22例，GMs评估早产时期为PR，足月后扭动阶段为N），C组（n=17例，早产时期及足月后扭动阶段均为N），3年后对这60例早产儿进行Achenbach儿童行为量表及Conners父母问卷评估，并对发展为行为障碍性疾病的病例进行细化评分。在随访中定期做过神经心理发育评估、家庭环境、养育方式评估，结果三组均无较大差异，且患儿的神经发育状态正常。采用标准化系统拍摄一段5-10min的视频，患儿清醒、安静、不哭闹，不打嗝，至少有3段自发的全身运动出现，仰卧位摆位，只穿尿不湿，保持适宜的室温。GMs评估者在关闭声源，去除各类干扰的环境下进行评估，采用Gestalt知觉进行模式识别，整体评估，得出正常或异常GMs评估结果，在足月后扭动阶段进行细化评分，观察早产儿全身运动的顺序、幅度、速度、空间范围、旋转、起止和运动的整个特征，每项得分0-2分，最高分42分，最后得分在38-42分之间为最优性得分。评估结果采用双人核盘，当结果不一致时，进行讨论后再得出一致结果，提高结果准确性。3年后对所有早产儿进行Achenbach儿童行为量表及Conners父母问卷评估。其中Conners父母问卷包括品行问题、心身问题、学习问题、冲动-多动、焦虑、多动指数等六个因子，以各因子的划界分作为判定行为问题有无的标准。Achenbach儿童行为量表由9个行为症状组成，可分为9个行为因子，分别为分裂性、忧郁、交往不良、强迫性、躯体诉述、社交退缩、多动、攻击性、违纪。上述因子分范围在69-98百分位，如果分数＞98百分位，则认为可能异常，如果分数＜69百分位，则属于正常。本研究选用多动、攻击性作为与Conners父母问卷的相应因子做相关分析。对入组病例进行统计，统计阳性结果的病例数 （Achenbach儿童行为量表及Conners父母问卷评估均阳性的病例），得出GMs评估结果与行为障碍性疾病的相关性，并进行分析。

2 结果

3年后失访4例 （A组1例，B组2例，C组1例）。A组出现多动冲动或攻击性行为的病例8例，占A组患儿比例为40%，B组出现多动冲动或攻击性行为的病例为3例，占B组患儿比例为15%，C组出现多动冲动或攻击性行为的病例为1例，占C组患儿比例为6.25%，三组多动冲动或攻击性行为发生率具有统计学差异（P=0.034）。见表1。对11例发展为行为障碍性疾病进行足月后扭动阶段细化评分，38-42分为最优性评分，22-37分为中等，小于等于21分为差。其中A组中等5例，差3例；B组中等1例，差1例；C组中等1例。3组足月后扭动运动阶段细化评分结果分布有统计学差异（P=0.041）。

从表1可以看出，在扭动运动阶段GMs评估为PR的早产儿发展为行为多动冲动或攻击性行为等行为障碍性疾病的比例较高，尤其是在扭动阶段连续出现PR，后期发展为多动冲动或攻击性行为的比例较高，而在足月后扭动阶段前转归成N的早产儿，发展）成为多动冲动或攻击性行为的比例低。

表1 GMs评估结果及发育结局病例数（例）

3 讨论

本研究通过Achenbach儿童行为量表及Conners父母问卷评估可见，早产儿发育成最常见的轻微神经功能缺陷以多动冲动及攻击性行为最多，偶尔出现社交障碍、认知困难等行为障碍，而在GMs评估引入之前，传统的评估方法并不能敏感的早期发现可能发育成为轻微神经功能缺陷的早产儿，从而错过了最佳干预时间。而GMs评估是2014年最新引入我科的一种新型高危儿评估方法，它操作简便、无创，对严重脑损伤神经发育结局（脑性瘫痪）的有较高的预测价值，这在国内外的各项研究中已得到验证，并广泛应用于临床，且特异性、敏感性及预测价值高[7]。本研究主要是探查GMs评估与行为障碍性疾病的相关性，根据研究结果得出，在扭动运动阶段，单调性持续时间越长，细化评分越低，3年后出现多动冲动及攻击性行为的概率越高，因此，我们应该在出现异常的GMs时及早介入早期干预，从而减低行为障碍性疾病的发生率。

全身运动（general movements，GMs）是一种最常出现和最复杂的自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5月，能够十分有效的评估年幼神经系统的功能。GMs指整个身体参与的运动，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动。在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性。沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美并产生一种复杂多变的印象。我们知道在扭动阶段进行细化评分，可以大致了解患儿的发育轨迹，如评分在最优性范围内（38-42分），无论运动发育结局和认知行为方面，发育异常的概率不高，通过对行为发育结局异常的12例早产儿进行细化评分，发现评分在中等偏低位置的比例高，我们得出，连续出现的单调性扭动运动且细化评分越低，发育成行为障碍性疾病的概率越高。

全身运动质量评估快速、经济、高效和非侵入性，但是GMs评估不能确诊某个疾病，在临床工作中应结合神经系统检查及其他的高危儿评定方法，综合评定，从而提高对早产儿神经发育结局的预测能力，从而有的放失，及时进行早期干预和和指定随访方案。

当然，本次研究存在许多不足之处，Mijna Hadders-Algra等[8]报道不安运动阶段异常的GMs和攻击性行为之间的关系存在年龄依赖性，可能这种相关性仅存在于学龄前和学龄早期，成人后这种关系将消失。本次研究随访年龄为3岁左右出现了行为障碍性行为，但随着年龄增长这种关系也许也会消失，因此，需继续跟踪随访至学龄期甚至青春期及成年；纳入本研究的样本量不足，对结果的判读也会有偏差。如需进一步明确二者之间的相关性，需要更大的样本进行研究及跟进随访。