老年人难治性胃食管反流病针刺临床疗效观察＊

杨宇龙 ，涂秋英 ，王农荣 ，韦丽丽 ，敖锦芳

(1.南昌大学第四附属医院，南昌 330003；2.江西省中西医结合医院，南昌 330003)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。近年来该病的发病率呈逐渐升高趋势，欧美国家GERD的患病率为10%-20%[1]，东亚地区为5.2%-8.5%[2]。虽然大部分患者使用质子泵抑制剂(PPI)治疗GERD效果明显，但仍有一部分患者经PPI治疗后，症状仍无缓解，严重影响生活质量，因此提出了“难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux，rGERD)”的概念。我国 “2014年中国胃食管反流病专家共识意见”认为采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善的GERD定义为难治性GERD[3]。本研究筛选我院门诊RGERD患者，应用中药加针刺联合治疗的方法解决部分病人西药治疗效果差的问题，并进一步分析评估老年患者对中医药治疗的疗效与中年病人的差异，为难治疗性胃食管反流病提供新的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2013年3月-2018年4月本院门诊确诊为胃食管反流病的中老年病人，选取rGERD患者120例，男48例，女72例，并将其按各年龄段细分亚组45-59岁中年组62例，60岁及以上老年组58例，所有患者均经反流性疾病问卷(RDQ)评分、胃镜进行诊断。中年组：男26例，女 36 例，年龄 45-59 岁，平均（46.2±2.7）岁，病程0.8-4 年，平均（2.9±0.5）年；老年组：男性 28 例，女性 30 例，年龄 60-78 岁，平均（68.2±2.6）岁，病程1.5-6年，平均（3.1±0.7）年。中老年组分别用随机分组法将患者分为对照组：埃索美拉唑治疗组，治疗组：中药联合针刺组，治疗组和对照组之间在年龄、性别、病程方面比较均衡。2组患者临床资料均保持同质性，可以进行对照性研究（P＞0.05）。纳入标准[5，6]：签署知情同意书；年龄 45-80 岁，反酸、烧心持续3个月；试用双倍剂量PPI治疗8周未缓解。排除标准[3，4]：患有其它消化道器质性病变及其它严重其它脏器疾病；既往有胸腹部手术史；孕妇、哺乳期女性；脊柱、四肢及胸廓畸形或者伤残者；患有嗜酸性粒细胞性食管炎、食管裂孔疝、贲门失弛缓、巴雷特食管者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用胃肠动力药+氟哌噻吨美利曲辛片+双倍PPI[3]。给予枸橼酸莫沙必利分散片(成都大西南制药有限公司，国药准字：H20031110)5mg，3次/d，饭前服用，氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新，丹麦，深圳市康哲药品有限公司，进口药品注册证号：H20080175)1粒，2次/d，于早、晚餐后服用，艾司奥美拉唑镁肠溶片 (阿斯利康制药有限公司，国药准字：H20046379)40mg，2 次/d，共服 8 周。

1.2.2 治疗组 中药+针刺，中药方剂为：柴胡疏肝散加减（柴胡 15g，枳壳 12g，自芍 12g，炙甘草 6g，香附12g，川楝子15g，延胡索10g）。加减：气虚则加党参20g，黄芪15g；两胁胀痛重则加郁金10g；自觉嗳气频作或逆气上冲则加旋复花10g，代赭石(先煎)15g；烧心重则加海螵蛸15g；口干苦、心烦易怒则加栀子10g，川黄连10g；呕吐清涎沫则加半夏12g，茯苓15g，生姜6g；泛酸嘈杂则加煅瓦楞30g。每日1剂，水煎两次取汁400ml，各200ml早晚两次空腹温服）；针刺方法为：选穴三阴交、足三里、公孙、内关、行间、中脘、胃俞。操作方法：进针约1-1.5寸，其中行间、公孙、内关采用提插捻转手法泻法直刺，约180-200次/min，三阴交、足三里、胃俞、中脘采用平补平泻手法直刺，约60-70次/min，留针30min，1次/d，每周歇两天。共8周。

1.3 观察指标 中老年组其它治疗措施基本一致，包括均给予戒除烟酒嗜好和不良饮食习惯，清淡饮食、抬高床头15度等一般治疗。2组共治疗8周，分别于治疗第8周时随诊及填写RDQ评分、胃食管反流病肝郁脾虚证症状分级量化问卷并行胃镜检查，通过前后积分对照，组间疗效对照评价疗效；并于停药后第2、4周时随访，观察停药后症状复发情况。

1.4 临床疗效判定标准

1.4.1 RDQ评分 通过RDQ量表对患者的烧心、反流、非心源性胸痛、反酸等症状的发生频率及严重程度进行评估，⑴发作症状程度评分：自觉无症状、临床症状不明显或在医师提醒下才注意到、临床症状明显，影响生活及工作、临床症状明显，严重影响生活质量，且需药物治疗分别记0、1、3、5分；其中1-3分间的症状程度记2分，3-5分间记4分。⑵发作频率评分：症状消失记、发作频率每周≤1d、每周发作2d、每周发作3d、每周发作4-5d、每周发作 6-7d 分别记 0、1、2、3、4 分。 记录患者治疗前后RDQ评分情况。⑴显效：RDQ评分较治疗前降低＞80%；⑵有效：RDQ评分较治疗前降低50%-80%；⑶无效：RDQ评分降低＜50%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2 中医证候积分 根据 《中药新药临床研究指导原则》[7]，分别于治疗前后对反酸嗳气、胃脘胀满、双胁疼痛、胸闷、食欲不振及大便不畅证候进行评分，按无、轻度、中度、重度分别记为 0，2，4，6分。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。①临床痊愈：疗效指数≥95%，反流症状消失。②显效：70%≤疗效指数＜95%，反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失。③有效：30%≤疗效指数＜70%，反流症状未消失，但较以前减轻。④无效：疗效指数＜30%，反流症状未消失，程度未减轻，甚或加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%[8]。

1.4.3 复发判定标准 于患者停止用药后2周、4周进行追访，RDQ量表评分≥12分判定为复发；《胃食管反流病肝郁脾虚证症状问卷》总分较治疗第8周时评分升高≥10%，且总分≥8分；主要症状、次要症状及单个主症的评分较治疗第8周时升高≥10%为判定为复发[9]。

1.5 统计学方法 选择SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用 t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2和Fisher确切率法检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后反酸嗳气、胃脘胀满、双胁疼痛、胸闷、食欲不振及大便不畅等中医证候积分比较。中年治疗组与对照组比较，χ2=6.624，P=0.010(P＜0.05)差异具有统计学意义；老年治疗组与对照组比较，χ2=6.624，P=0.010(P＜0.05)，差异具有统计学意义；中老年治疗组比较，χ2=5.875，P=0.017(P＜0.05)，差异具有统计学意义； 中老年对照组比较，χ2=2.43，P=0.119(P＞0.05)，差异无统计学意义。详见表1。

表1 2组治疗前后胃食管反流病肝郁脾虚证症状问卷临床疗效比较[n（%）]

2.2 2组治疗前后RDQ量表评分比较 2组治疗后反酸、反流、烧心及胸痛等RDQ量表评分比较。中年治疗组与对照组比较，χ2=4.24，P=0.039(P＜0.05)，差异具有统计学意义；老年治疗组与对照组比较，χ2=10.881，P=0.001(P＜0.05)，差异具有统计学意义；中老年治疗组比较，χ2=4.9，P=0.028(P＜0.05)，差异具有统计学意义；中老年对照组比较，χ2=0.60，P=0.438(P＞0.05)，差异无统计学意义。详见表2。

2.3 2组随访复发率比较 中年治疗组随访复发率为 38.70%(12/31)，对照组为 61.29%(19/31)；老年治疗组随访复发率为10.34%(3/29)，对照组为51.72%(15/29)。中老年治疗组复发率比较，=3.938，P=0.042(P＜0.05)，差异具有统计学意义。

表2 2组RDQ评分比较

3 讨论

目前rGERD的治疗尚无肯定的长期疗效，而导致rGERD治疗失败的原因是多因素的，如患者依从性差、PPI快代谢、抑制胃酸不足、不正确的用药时间、解剖异常、精神心理异常[10，11]，为此各国研究者努力探索安全有效、不良反应少的治疗方法，在药物、内镜和外科手术等方面制定了多种治疗策略，目前各种疗法尚缺乏长期有效有证据。

而国医学目前对GERD的治疗具有自已独到的方法，国医学根据GERD的临床表现的不同，可归属中医学 “吐酸”、“吞酸”、“咳嗽”、“哮喘”、“梅核气”、“食管瘅”等范畴。2017年“胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见”根据中医证型，把GERD分为6个证型，包括：肝胃不和证，肝胃郁热证，中虚气逆证，气郁痰阻证，气滞血瘀症，寒热错杂证[12]。虽然中医对rGERD还没有一个统一、公认的中医辨证分型方法和标准，但临床医家辨证分型中以肝胃不和为最常见的证型，治疗药物以理气、清热这两类药物应用最多。柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》，根据辨证随证加减。而针炙疗法易为患者所接受，且疗效突出，无明显的不良反应，为胃食管反流病治疗提供了一种新的选择。较多研究认为足三里、中脘、内关等行气降逆，三阴交疏肝理气、行气止痛，及肝俞、脾俞、胆俞、胃俞等都能有效地用于胃食管反流病的治疗。柴胡疏肝散加减用于GERD治疗临床上已广泛使用，并且疗效佳，不良反应少[13，14]。针炙疗法用于GERD的治疗，多为与中药或中成药联合应用，临床疗效亦明显[15，16]。

本研究通过对中老年分别使用西药和柴胡疏肝散加减联合针刺疗法来治疗rGERD，以进一步探索中药联合针刺疗法对中老年人rGERD的临床疗效。本研究表明，中老年对针刺联合中药治疗效果更有效，且无明显不良反应，复发率亦有减少，且老年患者对针刺联合中药治疗效果更佳，其中原因尚有待进一步研究，目前尚缺乏针药治疗的长期疗效的分析，尚有待进一步研究。