小儿肺炎支原体感染的临床治疗分析与前瞻性研究

陈禹含 荣 阳

（1 辽宁省辽阳市第三人民医院儿科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000）

肺炎支原体（MP）成为小儿呼吸道感染的主要病原之一。近年来，小儿支原体感染有增多趋势，占小儿肺炎的20%左右，在密集人群中可达50%。它不仅引起呼吸道感染，而且引起全身器官病变[1-2]，因此掌握其临床特点，做到早期诊断、早期治疗有着重要临床意义。本院儿科于2016年1月至2018年12月住院确诊为小儿肺炎支原体感染240例，现将临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组240例，男136例，女104例；年龄＜1岁40例，1～3岁68例，4～7岁72例，8～14岁60例；春季发病68例，夏季50例，秋季发病56例，冬季发病66例。

1.2 诊断标准：采用酶联免疫吸附实验（ELISA）测血清MP-IgM或IgG阳性（≥1∶80），恢复期抗体升高4倍以上有重要临床诊断意义。

1.3 临床表现：240例患者均有不同程度咳嗽，其中152例咳嗽病程在10 d以上，3岁以上儿童128例（84.21%），喘憋80例（33.33%），其中婴幼儿64例（50%），气促92（38.33%），其中婴幼儿74例（80.4%），发热120例（50%），热型不定；肺部干湿啰音100例，其中婴幼儿80例（80%）（出现于起病后2～5 d）；其中诊断为上呼吸道感染40例，支气管炎62例，支气管肺炎132例；胸闷、胸痛20例（8.3%），皮疹40例（16.66%），呕吐16例（6.6%），腹痛12例（5%），腹泻12例（5%），合并心肌炎14例（5.83%），心衰4例（1.66%），脑炎6例（2.5%），肝功能损害6例（2.5%），黄疸升高均不明显，肾炎6例（2.5%），血小板减少4例，传染性单核细胞增多症2例，关节痛2例，胰腺炎2例；肺外症状均发生于3岁以上儿童，除6例直接表现为肺外症状外，其余均发生于呼吸道症状后3～15 d。

1.4 辅助检查：240例病例均Mp-IgM或IgG阳性（≥1∶80），一其中测恢复期抗体80例，均升高4倍以上；WBC＞10.0×l09/L 100例，中性粒细胞＞0.6 94例，血沉＞20 mm/h 160例，胸片：240例呈肺炎改变的132例，其中大叶性肺炎40例，支气管肺炎44例，间质性肺炎48例，肺不张6例，胸腔积液2例，气胸2例。

2 结果

2.1 疗效：本组病例大部分给予红霉素20～30 mg/（kg•d）静脉滴注治疗，不能耐受者用白霉素10～15 mg/（kg•d）或阿奇霉素10 mg/（kg•d），喘憋严重者及合并脑炎，血小板减少者早期加用肾上腺皮质激素及对症治疗，大多数病例治疗3～7 d症状明显缓解，住院时间最短5 d，最长l个月，治愈192例，治愈率80%，好转48例，好转率20%。出院时对疗程不足者，均给予罗红霉素或阿奇霉素口服。

2.2 误诊：本组240例中误诊为败血症34例，病毒感染30例，病毒性脑炎6例，病毒性心肌炎4例，病毒性肝炎2例，急性肾小球肾炎2例，特发性血小板减少性紫癜2例，误诊率为25%。

3 讨 论

3.1 以往认为肺炎支原体感染以年长儿多见，以秋冬两季较多，而近年来其在儿童尤其是小婴儿中发病率有上升的趋势[3-4]，且常年皆可发生，本组婴幼儿感染达45%，文献报道可高达69%，本组春夏两季达44.17%。肺炎支原体感染在儿童各个年龄均可发生，这与小儿体内支原体抗体含量少有关[5]。支原体肺炎主要经呼吸道传播，主要表现为咳嗽，婴幼儿起病急，中毒症状及呼吸困难较重，肺部体征相对出现较早、较典型，胸片表现多样，肺外表现以年长儿多见，与本组病历统计资料相符。

3.2 支原体感染临床表现除呼吸道症状及体征外，肺外表现几乎累及各个系统，可造成多系统、多脏器病变，因其可经血行播散至全身各器官组织，且MP与人体某些组织存在着部分共同抗原，故感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，但不排除直接侵袭的可能，目前MP的发病机制与直接毒性作用及免疫损害二者有关。本组病例中除呼吸道病变外，还合并有皮肤、神经、心血管、血液、泌尿、运动、消化等系统损害，发生于呼吸道症状后3～15 d，个别首先以肺外症状起病，在抗感染基础上加用激素治疗，疗效较好，均得以好转治愈。近几年来肺外表现越来越引起临床医师的关注和重视，其多出现于呼吸道症状后3～30 d。据文献报道，皮疹发生率约为25%[6-7]，形态多样，本组病例皮疹发生率仅为16.6%，明显低于文献报道，可能与一些病例病情轻微及近年来大环内酯类药物应用较多而未行相应检查有关。神经系统损害达7%，以脑炎最常见，约占70%，且近年来中枢神经系统损害的报道很多，临床出现无法解释的神经系统症状时要考虑MP脑病的可能；心血管系统可并发心肌炎和心包炎甚至心力衰竭，发生率4%～5%[8-9]；还有溶血性贫血、凝血异常、白细胞减少及HPS（噬血细胞综合征）、肾功能衰竭、骨损害、骨髓炎、肌痛、行走不能、横行肌溶解样损害，外耳细胞受损所致单侧耳聋等报道，在抗感染基础上早期加用激素治疗，对减少神经系统等后遗症，降低HPS等病死率很重要，因此早期诊断支原体感染，早期治疗有着重要临床意义。

3.2 支原体感染后血清特异性IgM一般出现在症状后7～9 d，比IgG出现早4～5 d，再次肺炎支原体感染特异性IgM的阳性率不高，可能是再次感染IgM反应低下不能检测到。特异性IgM、IgG抗体检测和聚合酶链反应检测是目前公认的确诊标准之一，但由于聚合酶链反应技术含量高，假阳性率高，目前在基层医院难以应用于临床。因此血清抗体的检测成为重要的确诊手段，本组病例均以血清抗体检测阳性作为诊断标准[10]。

3.3 因肺炎支原体无细胞壁，因此对干扰细胞壁合成的抗菌药物（如青霉素、头孢菌素等）治疗无效，而选用干扰蛋白合成的药物，首选红霉素及阿奇霉素，可明显缩短病程，近年来氟喹诺酮类加环丙氟哌酸、氧氟沙星半衰期长，抗菌谱广，可用于年长儿的MP治疗。目前有观点认为对持续高热、弛张热型，肺部有或还没有大片絮状阴影，血MP-IgM阳性的支原体血症，应予以红霉素或白霉素静滴，因其血清浓度高，一般应用3～5 d或3～7 d，不大于7 d，应用1周以上查肝功能，体温下降后改口服，而阿奇霉素、克拉霉素组织浓度高，不适用于支原体血症，支原体感染总疗程一般达3～4周[11]。

肺炎支原体为呼吸道感染的主要病原之一，其表现为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等，可伴有肺外症状，临床误诊并非少见，外院误诊率达25%，故掌握其特点有助于早期诊断、早期治疗。笔者在临床工作中遇到青霉素、头孢菌素及抗病毒药物治疗效果不好的咳嗽伴有或不伴有发热的病例，应想到支原体感染可能[12]。