基于《东山别墅医案》探析新安医家叶熙钧学术思想

周桥，王键，郭锦晨，李家劼

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

叶熙钧，字韵笙，新安医家，是清代名医叶馨谷之四子，少承家学又博采众长，师承程有功一脉，处方平正轻简、轻巧灵验，常治以疾苦[1]。叶氏著《东山别墅医案》一书，现整理、收录于《新安医籍丛刊》，医案包括风温、风滞、暑风、湿温、湿热等24门，共149则。杂病验案，语言言简意赅；议病处方，疗效卓尔不群，现将医案中的学术思想整理分享如下。

1 善从风立论辨治

《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”风邪致病广泛，为外邪致病之先导。《素问·骨空论》云：“风者，百病之始也。”风邪为六淫之首，四季皆有，且致病广泛，其为阳邪易袭阳位，为六淫所致外感病证创造条件，风性开泄易致腠理疏松为他邪致病提供条件[2]。《东山别墅医案》中将与风有关的疾病或以风命名的疾病列居为医案之首，如风温(风热)、风滞、暑风、风痹、内风等，分出内风、外风之别，常以疏风、息风治之。医案中描述：“风温入肺，头疼恶寒发热，鼻流清涕，舌干口燥，咳引胁痛风热上受，发热，面肿，呕吐神昏谵语，口渴舌燥。”风为阳邪易袭阳位，具有升发、向上等特性，侵袭头面上窍引起头痛、面肿。叶天士《外感温热篇》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”温热之邪首先犯肺，肺失宣肃，湿郁化热，灼伤于肺而咳；热邪逆传于心包，发烧、神昏谵语、呕吐不已。风滞伴腹痛腹胀，小便赤大便不通或泄泻，又称“风秘”。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”大便不畅乃大肠之病，肺与大肠相表里，肺病大肠传导亦失常，常予疏风通腑法治之[3]。风湿侵犯发而为痹，手足筋脉作疼，案中常以秦艽、五加皮、海桐皮之类疏风胜湿。又有血不养肝，肝风内动之属，口唇抽掣，予当归、白芍、天麻、石决明等养血熄风。

2 善用五行之“生克乘侮”辨治疾病

中医以五行生克乘侮来阐明脏腑之间的关系及治法，根据“五行相生”“虚则补其子，实则泄其母”等原则，确立肝木生心火，养肝血以济心之培木生火法；脾土生肺金，脾健运以益肺之培土生金法；肺金生肾水，滋肺阴以助肾水之金水相生法；肾水克心火，肾阴上承制约心阳，心火亢于上之壮水制火法；肝木克脾土，肝疏泄过度制约脾之运化之抑木扶土法；脾土克肾水，脾气健运以制约肾水泛滥之培土制水法，这些治则治法在医案中多有体现[4]。医案咳喘一篇“脾虚，土不生金，久咳近止”，以抚土生金法治之，用二陈汤作基础方，燥湿化痰、理气和中，兼加紫菀、款冬花润肺下气、止咳化痰以治肺。《素问·经脉别论》亦云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，指明了肺气的充盛有赖于脾之生化，肺虚脾弱之咳嗽日久，痰多清稀，治宜培补脾土之本，以治肺虚之标[5]。咳血一篇以“木火刑金，肺燥咳红”“木火之质，阳盛阴虚、水不制火”等分析疾病的发生机制。“刑金”指伤及肺脏，刑金之“火”指伤肺之火邪，有虚实之分。肺主气，司呼吸，肺一旦被伤，轻则咳嗽，重则咳血，病情变化复杂多端，咳久肺胃受伤，气弱，面色白，夜寐不安。又有“木旺乘土，肝木扰胃，胃络不和”之言描述呕吐咳嗽的发病机制，叶氏用金铃子、旋覆花、半夏、白蔻仁、木香抑木和中以治之。肝气、肝火一篇：“心火上炎，下吸肾阴，水亏不能涵肝，肝阳上升。心为君火，肝为相火，君相并炎，是二火也。肾孤脏，属水，是一水也，一水不能胜二火”，从五行角度分析了心火(君火)、肝火(相火)、肾水三脏的病理联系[6]。

3 强调后天之本，四季脾旺则邪弗能害

脾胃为后天之本，人出生后，营养调摄是维持生命活动的根本，《素问·平人气象论》：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”脾胃化水谷精微而生气血,以营养脏腑、经络、四肢百骸[7]。“人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死”，常以胃气的强弱有无来判断疾病的预后，中气之于人身，是贯通脏腑气机，气血化生，精神意志，起居动静之枢纽，历代医家皆强调调补脾胃在疾病治疗中的作用，其重要性可见一斑[8]。

湿温病中，叶氏从抚土治湿法，以白术、神曲、车前子、茯苓、陈皮、茵陈健脾益气、清热利水渗湿，使脾盛湿自除，湿除则温热之邪无所附，湿温可解。咳喘病中有脾虚不能生金，咳嗽久不愈者，《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿……脾生肉，肉生肺，脾主口”，《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下”,阐述了肺经经气起源于中焦脾胃，而脾胃在生理基础上与肺系的有密切联系，叶氏遵此理论常用人参、茯苓、陈皮、山药、茵陈蒿等从脾论治，健脾益气、清热利湿，抚土以生金[9]。

肿胀是水液代谢失常的结果，在水液代谢过程中，脾作为中焦枢纽，上不能使水液输于肺，敷布全身，下不能溉肾与膀胱，湿邪内困脾气，脾失健运，气化失司，水液不能上输下转，停滞为病。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，叶氏以健脾调气，宽中消胀法治之，如在“左，脉细急，面色萎黄，舌无苔，夜醒口渴。前以湿邪腹胀，攻伐过度，脾胃受伤。大腹高凸，腹痛便溏。从抚土调气”一案中以炙内金、广陈皮、薏苡仁、茯苓、通曲、等调补脾胃，半夏、冬瓜子利水化湿、木香、香附调理气机以消水肿。郁伤肝脾，《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”即阐述了病位在肝时，要防肝病传脾，脾旺则邪气弗能害。此外，叶氏倡脾阴学说，认为脾虚亦能生热。脾阴即藏于脾中由水谷精微所化生的营血、津液、脂膏等精微物质，脾阴是人体阴液的一部分，是脾脏功能活动的物质基础[10]，在衄病一篇指出：“当和脾胃之阴，勿以虚而妄用温燥”，这也是叶氏珍贵学术思想的一个方面。

4 长于调和营卫，使气血充和节而有律

《灵枢·营卫生会篇》：“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫之气来源于水谷之精气，通过脾胃的消化运输、心脾的气化输布等脏腑气化活动，将营养输送到人体各部[11]。篇中又云：“血之与气，异名同类”。血是人体生命活动的物质基础，由水谷精微之气奉心神化赤而成，营卫二气也是由水谷精微之气所化，血与营卫二气均来源于水谷精微，同源而异名。张志聪注解：“营卫者，水谷之精气也。血者，中焦之精汁奉心神而化赤，神气之所化也。血与营卫皆生于精，故异名同类焉。”故气血与营卫二气皆生于水谷之精，营卫从功能方面定义,强调其“用”,气血从形质方面描述,强调其“体”，因各自作用与性质不同，所以名称不同[12]。

疮疡病疮疡溃后，叶氏常从气血论治，《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，阐明了疮疡的病机是气血凝滞、经络阻塞，和气血有密切关系。《外科心法真验指掌》云：“疮疡已成而不去，或硬而赤，或痛而无脓，或破而不敛，总宜调和营卫，再以去毒行滞。”可见，理气和营、清热解毒是治疗疮疡类疾病的基本大法，叶氏用黄芪、党参、当归、芍药等药物将调和营卫寓于益气活血化瘀之中，使经络疏通，血脉流畅，从而达到疮疡肿消痛止的目的。月经病中有“经停三月，气血不和”之言，以当归、白芍、郁金、茺蔚子、丹参补血活血，香附、郁金、陈皮、木香理气调经止痛，使气血相合，冲任汇集脏腑气血下注于胞宫，藏泄有度而生经血。

5 处方平正轻简，善以轻药愈病

新安医家用药平正轻简、轻清灵巧，“平正轻简”是指处方平和、用药精简、用量轻巧，常于平淡之中出奇效；“轻清灵巧”是指处方用药质轻、灵动，药味少，剂量轻，时方轻灵却可拨千斤，以轻巧灵验取胜，是临床诊疗水平高的具体体现[13]。叶氏亦是如此，他家承时方轻灵派，医案中用药精简、用量轻巧。此外，叶氏还继承了徐大椿轻药愈病的思想。“轻药愈病”最早由徐大椿《医学源流论》提出，原文写道：“药之当否，不敢以身尝试，则莫若择平易轻浅，有益无损之方，以备酌用，小误亦无害，对病有奇功。”又举例言：“偶伤饮食，则用山楂、麦芽等汤消食；偶感暑气，则用六一散、广藿汤清暑；偶伤风热，则用灯心竹叶汤清火；偶患腹泻，则用陈茶佛手汤和肠胃。”[14]这种用药思想可以溯源到《素问·五常政大论》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”[15]

可见，轻药愈病的主体思想是善用平常清和之药治疗疾病，适当调整脏腑、气机功能，祛邪则正气渐渐来复，达到愈病的疗效。此用药方式就算会发生小失误，但大多数情况下不会酿成大害[16]。叶氏处方虽然药味不在少，但用量轻巧，药物用量多则钱计，少则以分。在咳嗽、咳血等肺系疾病的医案处方中常出现“生梨汁一杯”“生藕汁一杯”“枇杷叶露一两”等平凉润肺之品，在疟疾一篇有“荷叶包饭”的记录，所用之品盖无昂贵难得之品，皆日常生活常见之物。医案中亦常见雪水、荷杆、鲜藕节、淡竹叶、绿萼梅、鲜芦根、丝瓜络等性质轻爽之物，叶氏用药从不过分，又多遵前法，知其所宜与所避，长于化裁，效如桴鼓。

6 结语

新安医学是中国传统医学中文化底蕴深厚、流派色彩明显、学术成就突出、历史影响深远的重要研究领域。新安医家叶熙钧，师承程有功一脉，以用药轻巧灵验著称，著有《东山别墅医案》273案，其内容简明扼要，思想精深而广博，处方用药有理有据。案中阐述了疾病发生与风邪相关性，风为阳邪易袭阳位，头为神明之府，“诸阳之会”，五脏之精血、六腑清阳之气皆上注于此，寒、热、痰、湿等邪气皆能依附于风，循经上扰发而为病，诸如风温、风滞、暑风、风痹、内风等病从风论治，疗效显著。叶氏从五行生克乘侮方面解释疾病发生发展规律，使得对疾病的认识更加立体、全面，五行生克乘侮的辨治方法是一种新思路，常收到意想不到的佳效。叶氏同样强调脾胃的重要性，在诊治疾病时注重固护脾胃，如在治疗湿温、咳喘、肿胀等病时常从脾论治。在治疗疮疡、月经等病时注重调和气血，使营卫和则愈，用药轻灵，善以轻药愈病，化裁得当，常获所效。新安医学作为中医学的典型代表和缩影，为人民的健康作出了巨大贡献，其特色鲜明，疗效显著，在医疗卫生保健事业中发挥着举足轻重的作用。解读叶熙钧《东山别墅医案》，探析其学术思想，从中挖掘和探索良策良方以发展并创新，提高自身临床学术水平。