李素领治疗原发性肝癌经验拾萃

韩欣欣,李素领

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

李素领教授是河南中医药大学第一附属医院国医堂主任医师，教授，硕士研究生导师。李教授出身于中医世家，师从老中医李普教授，悉心研究肝胆脾胃疾病近四十年，在肝病及相关并发症的临证遣方用药方面，有许多独到的见解和创新之处，疗效显著。

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，多与乙型病毒性肝炎相关，其死亡率在恶性肿瘤中居第三位[1]。肝癌患者起病隐匿、发展迅速，临床就诊时多已至中晚期，常合并腹水、疼痛、发热、腹泻等临床表现。目前肝癌临床治疗主要包括肝切除、肝移植、局部消融、经肝动脉化疗栓塞(TACE)、放化疗等[2]。本病复发率高，预后极差，中医药在预防肿瘤复发、改善临床症状方面具有独特优势[3]。李素领教授将中医药与现代医学相结合，根据不同手段治疗后患者体质变化，灵活辨证治疗，在改善临床症状、降低复发率方面颇有经验，可极大提高患者生存质量、延长生存期限。笔者有幸跟师学习，受益颇深，今在李师指导下将其几十年来治疗肝癌的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机认识

古文献中并无“肝癌”一词的记载，根据其症状及体征，可归属于中医学“癥瘕”“积聚”“臌胀”“黄疸”“胁痛”等范畴。对于本病的病因病机，现代医家各有不同看法。周仲瑛教授[4-5]认为，“癌毒”是肝癌发生的根本因素，“湿热瘀滞化毒”是主要病机，治疗上应不断“祛毒”，并以清利湿热、化瘀解毒消癥为基本治则。何任[6]认为，正虚邪侵，积聚变性形成肿块，是肝癌发生发展的基础，治疗当以“扶正”贯穿始终，以益气健脾为首要治法。郁仁存[7]认为，正气亏虚兼外感疫毒使机体气血阴阳失衡，加之情志失调使肝失疏泄，气血积聚于胁下，终发为癌毒，治疗上以益气活血、舒肝利胆、化痰散结、解毒抗癌为主要法则。钱英教授[8]将秦伯未先生“体用不二”“体用一源”及关幼波先生“肝之病在气在血”思想结合，总结出“体用同调”思想，认为肝郁脾肾气血亏虚导致“肝体不足”、痰湿疫毒残未尽致“肝用失常”是基本病机，治疗以“补肝体”“益肝用”为总则，临证当补脾肾之气血、复肝气之疏泄、廓清痰湿疫毒所致之瘀结。李素领教授[9]认为，原发性肝癌多有慢性病毒性肝炎的基础,又因饮食不节或情志郁结或劳累过度,致使肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，气血津液运行失常，留结为湿为痰为瘀，疫毒与湿、痰、瘀搏结，积于肝脏形成肿块，故正气虚弱、瘀毒蕴结是基本病机。

2 辨治特色

2.1 辨证立方

肝癌的临床治疗中，李师主张衷中参西，遵循指南治疗原则的基础上，将传统中医药与外科手术、射频消融、TACE等现代医学治疗方法联合，根据不同的治疗手段及复发情况，采取不同的治疗原则。如肝脏手术后的患者，认为被金刃所伤，导致正气亏虚，气血受损，瘀血阻滞，治疗当以扶正固本为主，重在健脾和胃以滋养后天，养血活血使血运流畅无瘀滞，肝体得养则肝脏机能恢复；TACE治疗后，大量化疗药物的运用和碘油的刺激，损伤脾胃功能，患者多出现恶心、呕吐、口干苦、低热等一派脾虚湿聚热郁之象，治疗以健脾化湿、和解少阳为主，重用清热利胆、芳香化湿药物，以调整肠道微生态，改善肝肠循环；射频消融多为热力灼烧肿瘤细胞，使瘤体坏死，又可造成正常肝脏组织的灼伤，形成局部癌毒、热邪、瘀血、津伤互结，早期宜选用凉血解毒、滋阴祛瘀之法，提高机体免疫力，抑制肿瘤生长。对于治疗后肿瘤反复发作患者，李师强调“重视局部、审视整体”，认为肿瘤是全身疾病的局部表现，肿瘤消除后，机体状态并未改变，改善机体状态、调节机体免疫功能、重建体内肝肠循环，是其中重要环节，多采用破瘀解毒、清热解毒、利胆解毒、以毒攻毒及扶正固本等“四攻一补法”的联合运用。但应重视脾胃功能的强弱，对于脾胃功能强健，尚耐攻伐的患者，可两种以上攻法联合使用，对于脾胃功能差或合并胃病患者，则慎重使用攻毒类药物，临床以健脾和胃为主，即所谓“适时扶正，适时祛邪”。术后病情稳定的患者，重在益气养肝、健脾活血，酌加几味解毒药，以改善肝脏硬化，预防肿瘤复发，切不可贸然停药。肝癌属顽疾沉疴，李师治疗擅用大方，认为“小方可调阴阳，大方能去沉疴”，根据其病因病机，将“瘀毒蕴结兼正气不足”作为基本证型，治疗上采用攻补兼施原则，自拟破瘀解毒健脾基本方，方选：三七粉3 g冲服，炮穿山甲5 g先煎，莪术9 g，郁金12 g破瘀解毒；茵陈15 g后下通利胆腑；龙葵15 g，白花蛇舌草、半枝莲各30 g清热解毒；蜈蚣2条，壁虎6 g，山慈菇20 g以毒攻毒以抗癌；人参5 g另煎，砂仁6 g，陈皮、鸡内金、厚朴、枳壳各12 g，预知子15 g，云苓、炒白术、炒麦芽各30 g以健脾和胃，疏肝行气。临证还需谨守病机，随证加减。

2.2 四攻一补法

李师据多年临床经验，总结出四攻一补法，“四攻”分别指破瘀解毒、清热解毒、利胆解毒和以毒攻毒，“补”即扶正固本。

2.2.1 破瘀解毒

肝癌的生成与气血瘀滞及脉络不通有关，李师根据“结者散之、坚者消之”原则,以“破瘀消癥，散结通络”为要,临证常炮穿山甲、水蛭、莪术、郁金四味联用。炮穿山甲性走窜，内达脏腑经络，可化瘀血、消癥积、通经脉；水蛭入肝经，有逐血散结、祛瘀肿、通经血之功；莪术可破血行气、消积止痛，为“治积聚诸气最要之药”；郁金可行气解郁、泄血破瘀。对有门静脉癌栓形成者，炮穿山甲、水蛭与活血化瘀、止血消肿定痛之三七粉研粉混合冲服，可化瘀散结消癌。现代研究表明[10-11]，瘤体相对正常组织有更丰富的血管集，活血化瘀药物可抑制瘤体中的血管新生、改善肝癌患者的免疫功能。破瘀消癥法比活血化瘀法疗效更强，但合上消化道出血或者食管胃底静脉重度曲张的患者，破瘀解毒药物应少用甚或暂停使用，以防出血危及生命。

2.2.2 清热解毒

乙肝本为湿热疫毒，痰、湿、瘀邪均可化热成毒，加重癌毒凝结。李师根据“热者寒之”原则，常选白花蛇舌草、半枝莲、垂盆草、重楼、石见穿、藤梨根等药物以清热解毒。其中蛇舌草“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿”(《广西中药志》载)，半枝莲“清热，解毒，祛风，散血，行气，利水，通络，破瘀，止痛” (《泉州本草》载)；二者[12]可从肿瘤细胞的增殖、侵袭、转移，血管的生成，化疗耐药性的减轻或消除等方面达到抗癌效果。且现代药理表明[13],清热解毒中药有抗病原微生物、抗内毒素、抗炎、提高机体免疫力、清除热毒等功效，能用于治疗恶性肿瘤。清热解毒抑癌药宜选三四味,不可过量应用而攻伐无度,应重视脾胃功能, 灵活辨治，恰当用药。

2.2.3 利胆解毒

肝胆相连，湿热蕴结肝胆，可使胆汁横溢，瘀于血分，使肝内脉络瘀滞。现代研究显示[14]，胆红素淤积可造成肠源性内毒素血症、肝脏循环障碍、肝细胞钙稳态失调、氧自由基和肿瘤坏死因子增多等，均可加重肝脏损伤。李师临证常配伍少量通利胆腑药物以利于肝体疏泄及肝内邪毒的清除。茵陈清胆利湿，为治疗肝胆疾病之要药；虎杖可利湿退黄、泄热通便，与茵陈同用可利胆通腑，帮助胆汁排泄；大黄有通腑泻热、活血行瘀、推陈致新之功,不仅能使湿热之邪从大便而去,还可扩张胆管,促进胆汁排泄；赤小豆入心、小肠经，具有清热解毒、利水消肿之功，使胆汁下泻于小肠，取黄从小便而解之义；加赤芍、郁金凉血化瘀止痛，即关幼波教授所谓 “治黄必活血，血行黄易却”。并发黄疸者，重用利胆药物同时，还应分寒热虚实，随证治之。

2.2.4 以毒攻毒

肿瘤乃痼恶之疾，癌毒深伏体内，具有自养、流注、伤正、残留等特性，速难祛除[15]。《医学正传》言:“大毒之病，必用大毒之药以攻之”，罗天益在《卫生宝鉴》云:“凡治积非有毒之品攻之则不可”。辨证选用有毒之品，借其峻猛之性，取开结拔毒之效，以达攻克癌毒目的。研究表明[16]，有毒类药物可通过细胞毒作用、诱导肿瘤细胞凋亡及分化抑制肿瘤生长，还可抑制血管生成、增强免疫功能。李师常选用蟾蜍、壁虎、蜈蚣、山慈菇四味，蟾蜍有微毒，其成药制剂华蟾素已广泛运用于临床抗癌治疗，壁虎、蜈蚣、山慈菇均有相关抗肿瘤作用[17]。上述有毒药物的运用应遵循“多毒，不可久服” 的原则，不可大量运用。

2.2.5 扶正固本

《医宗必读·积聚 》曰:“积之成也 , 正气不足而后邪气踞之” “脾胃乃后天之本,气血生化之源”。脾胃健运则气血充盈，正气旺盛，邪气无所存，即所谓“养正消积法”；脾胃功能强健，还可促进药物吸收，使解毒类药物更好的发挥疗效。临床研究证实[18-19]，健脾扶正药物能调节机体免疫功能来抗肿瘤、延长生存期。李师多选性微温之生晒参联合性平之党参，以大补元气、补益脾肺；阴虚者加太子参；阴虚火旺甚者加西洋参；脾虚乏力明显者选红力参和黄芪。中晚期肝癌患者多合并湿热及阴虚，上述药物使用一两味即可，防温补过强而劫液伤阴或祛邪不利。临证与健脾利湿之茯苓、白术、薏苡仁，和胃消积之陈皮、砂仁、鸡内金、炒麦芽合用,共奏健脾和胃、扶正固本之功；配伍柴胡、枳壳、佛手、八月札等疏肝理气药，肝气条达能疏脾土助运化、通肝脉行瘀滞。

2.3 兼症治疗

肝癌病机复杂 ,症状丛生 ,临床常见腹水、疼痛、发热、腹泻等症状互为因果，缠绵难愈，极大影响预后，治疗上各有偏重。

2.3.1 腹水

原发性肝癌腹水形成多为渗出性及血性，具有反复性、难治性，尤其血性腹水，利尿药效果差，反复抽放腹水只能取一时之效。李师[20]根据其病因病机，以“益气化瘀、健脾利水、理气消胀”为大法，临证以春泽汤为基础补气行水，方中泽泻、猪苓、茯苓善利水渗湿，白术健脾以化湿，桂枝温阳助气，人参补脾益气；合并胸水者，可合小青龙汤以宣上焦、通中焦、利下焦；下肢肿胀甚者，予防己茯苓汤，重用汉防己、黄芪达30 g以上；腹胀以气鼓为主者，重用莱菔根、沉香行气利水消胀；腹大坚硬，或兼大便干结者，加炒二丑15～30 g煎服或6 g研末冲服，重者可用禹功散以逐水，保持大便日3次左右为宜，不可过稀；或以甘遂、冰片、麝香研末，白面调和后敷脐。

2.3.2 癌性发热

肿瘤快速增长使组织坏死而引起非感染性的吸收热，多见午后和夜间反复低热，消耗肿瘤患者的体力，降低免疫力，从而加速肿瘤的生长[21-22]。李师认为，癌性发热的病因病机不外虚实两端，或痰瘀毒互结、郁久化热成实，或癌毒伤正、气血阴阳失调为虚，自拟“五味退热汤”，方选柴胡、黄芩、青蒿、葛根、重楼，和解少阳、透热解毒以退热。青蒿可清透虚热、凉血除蒸，与癌毒化热伤阴所致低热相合，且青蒿素有一定抗肿瘤的功效[23]；《药对》记载“黄芩配柴胡，通调表里，和解少阳”，研究显示[24]，柴胡-黄芩的配伍应用正是中医对症治疗癌性发热的体现；葛根性凉，有解肌退热功效，可使热邪从表而解；加苦寒微毒之重楼，清热解毒同时以毒攻毒，抑制肿瘤生长。偏气虚者，加黄芪益气以调节阴阳；属血热者，予牡丹皮、赤芍、羚羊角凉血解毒；湿重者可加生薏苡仁60 g化湿，退热效果更好。

2.3.3 癌性疼痛

肿瘤细胞生长、感染、溃破等使神经受到压迫或者刺激，可引起患者出现局部疼痛，严重时会出现持续、剧烈的疼痛[25]。目前治疗肝癌疼痛的WHO三阶梯治疗所用的镇痛药物存在较多不良反应。李师认为，疼痛病因不外“不荣则痛”“不通则痛”两方面，对于气血亏虚，无以荣养脏腑经络的疼痛，可予芍药甘草汤养阴柔肝以止痛；对于瘀血阻络之疼痛，可予山甲、水蛭、三七粉活血化瘀以止痛；气滞者，加延胡索、川楝子行气止痛；有寒邪阻滞者，可加乳香、没药、附子温经通络止痛。疼痛严重者，可用延胡索20～40 g，白芍30～60 g。

2.3.4 腹泻

若肝癌日久损伤脾肾阳气，可导致寒湿内盛，浊毒壅滞肠道，引起泄泻。研究表明[26-27]，肝脏疾病时，肠道菌群失调释放的大量内毒素，可进一步加重肝脏的损害。李师临证体会[28]，健脾运脾之剂取效缓慢，而化湿之品收效迅速，即所“健脾不如运脾，运脾不如化湿”之谓，临证选用燥湿化浊之藿香正气散，方中藿香“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪”；白芷“气味辛温，芳香特甚，最能燥湿”；苏梗、半夏均能燥湿温中。四药温化寒湿的同时，还可“托举”解毒药物的寒凉之性，不使损伤脾胃功能。湿邪致病多端，临床应根据湿邪病位及轻重，分别采用清热利湿、淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿、通阳化湿等方法。

3 结语

原发性肝癌实属临床难治疾病，如何从复杂的病机里的抓住疾病的主要矛盾是临床辨治的关键。中西医结合治疗本病的优势明确，将中医药与外科手术、射频消融、TACE等现代治疗方法相结合，在遵循西医治疗指南的基础上，根据患者体质差异，采用化瘀解毒、清热解毒、利胆解毒、以毒攻毒及扶正固本等“四攻一补”法，进行中医辨证治疗，兼顾临床常见的腹水、癌痛、发热、腹泻等并发症,可明显改善肝癌患者临床症状，降低复发率，延长生存期限。