补肾为本治疗脑小血管病

王喜红，李喜情，何金明，胡华,2*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指脑内小血管病变所致的疾病，病变血管特点为直径介于40～200 μmm之间，包括产生于小动脉、小静脉以及毛细血管等疾病。随着核磁共振等影像学技术的发展，脑小血管病的检出率逐年升高，目前认为现今血管性痴呆及年龄相关性认知功能减低的主要原因可归咎于脑小血管病，数据表明脑小血管病占所有缺血性卒中的10%～30%[1-4]。临床观察显示其临床表现无明显特异性，早期可表现为纯运动性偏瘫、单纯感觉障碍等，或者可伴发头晕、认知障碍、血管性痴呆、步态异常、帕金森样症状及排尿障碍等多种非特异性表现。现有脑小血管病发病机制研究表明，血管内皮功能障碍、血脑屏障功能受损、缺血和低灌注损伤及遗传因素等与脑小血管病发病相关[5]。根据脑内神经血管病变的特征情况表明脑小血管病与脑卒中、认知功能障碍、姿势步态异常及脑组织老化等疾病的发生密切相关。因脑小血管病临床症状多样，病理早期可无明显表现，故治疗多归纳与中风、痴呆、震颤等疾病的治疗中，临床效果不甚满意。中医强调治未病，故可通过中医药早期干预脑小血管病，以减少疾病后期卒中、痴呆、自主神经功能障碍等发病率，发挥中医药治疗心脑血管疾病的独特优势。本文将从中医角度认识脑小血管病并探究脑小血管病的中医治疗思路。

1 病名及病因病机认识

根据脑小血管病临床症状，本病可归属于中医“痴呆”“中风病”“颤证”“眩晕”等范畴。脑小血管病从西医角度来看病变部位在脑，中医认为病变除责之于脑亦责之于肾，兼与中焦脾胃相关。脑为奇恒之腑，又称为“元神之府”，其位置居颅内，由髓汇集而成，与脊髓相连，与全身的髓都有密切的关系，“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”“诸髓者，皆属于脑。”髓充溢于脑，脑之功能主使于髓。《素问·生气通天论》载“是以圣人陈阴阳，经脉合同，骨髓坚固，气血皆从”人体气血化生除与脾胃运化息息相关，骨髓亦协同为之，是以髓之乏源，气血亏虚，脑络失养亦可见神机失用，头目不利，视物昏眩等。肾主骨生髓，上通与脑，肾精禀赋先天，并受脾胃濡养，肾之兴衰，不仅影响骨骼发育，亦影响脑髓、脊髓充盈。肾与脑髓不仅是化生关系，而且在经络、结构上相互连接，并且存在着升降互济关系[6]。肾衰则生髓不足，脑窍失养，髓海空虚，胫酸乏其功能失常，则表现为记忆减退，运动失常，感觉异常等。《灵枢·营卫生会》有言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。中焦脾胃除化生气血，具斡旋气机之功，是人体气血、阴阳、水火、气机升降的关键枢纽。气机升降平衡，则清气得升、浊气得降，后天水谷精微运行周身内外，五脏得荣，肾气充沛加之五脏六腑安和则脑之生髓有源[7]。

综上所述,本病多见于中老年人，中年之后，中焦渐衰，元气不充，五脏不荣，肾气亏虚，精水失源，髓海空虚，脑内虚火自扰，气机紊乱不通，脑络失养而萎，气血不达而涩，瘀阻内生而生本病。本病非单一脏腑之过，治疗当从肾论治，协调各脏腑，延缓及改善症状。

2 中医治疗

脑小血管病中医看来以肾虚为本，兼见中焦脾胃脏腑功能虚衰，治疗上以补养为本，然因常有因虚致实之势，在补益同时需兼顾理气、化痰、活血化瘀，补而不加增拥堵之势，疏而不衰元气之本。中医治疗需重视补益肾脏，协调周身脏腑，弥补后天不足，延缓肾虚之势，缓解病之症状。其根在肾，治疗重视整体观念，常统筹心、肝、脾胃等脏腑组织，补肾固本，伐壅实之邪。

2.1 宁心补肾

心肾相关理论，萌芽于先秦两汉时期，彼时医家受阴阳五行学说及朴素哲学理论的影响提出心肾五行及阴阳归属，并提出心肾基本功能。随着社会变迁，心肾相交理论逐渐建立，晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》中首次提出:“夫心者，火也；肾者，水也，水火既济”之论，明确心肾水火属性以及两者间相互作用的关系，宋代医家基于五行生克相互影响以及心肾气机升降理论的提出调理脾胃升降调节心肾水火。明清时期心肾相关理论方药学得以发展[8]。《素问·六节脏象论》载:“心者,生之本,神之变也”心主神明，思神志，主思虑，为元神之府。而中医认为心肾相交，《景岳全书》载:“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”指出肾精亏虚可导致心气虚，故流有“欲补心必先实肾，欲补肾必先宁心”的经验。在经络学中“督脉者，起于少腹以下骨中央，……其络循阴器……，贯脊属肾，与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩髆，内夹脊抵腰中，入循膂络肾……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉。”表明心脑肾三者通过督脉联系，因此三者在生理、病理上有着密切的关系。更有近现代学者提出心-脑-肾轴的概念。故对于脑小血管病合并心虚不宁的老年患者，配合以宁心安神的中医治则，心宁则神静，宁神兼补肾改善病者情志状态，对于用来指导临床症见心悸动、志烦乱、卧不宁的老年患者治疗，可有显著疗效。我科临床应用中常用左归丸为基础方，根据肾精虚损程度适度增益填精髓之品，如淫羊藿、补骨脂、紫河车等，兼见心神不宁者，可予以增味茯神、磁石、牡蛎、珍珠母等。

2.2 补肾健脾、益气生精

脾肾相关理论首见于《内经》《难经》，汉代张仲景于行医中发挥丰富，奠定了脾肾相关理论的基本框架，后宋元明时期，各代医家在基础上各有发挥，提出诸多理论丰富脾肾理论。至近现代当代著名中医药学家邓铁涛教授明确提出“五脏相关学说”，中医脾肾相关理论是中医五脏相关学说的重要组成部分，同时现代研究脾肾相互影响的机制是通过脑肠肽瘦素(Leptin)-瘦素受体(Ob-R)-神经肽Y(NPY)轴实现的，为脾肾相关的脑肠轴理论提供了有力支撑[9]。《三因极一病证方论》载:“脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘。”脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾二者相互滋长。肾阳温煦周身，尤赖中焦脾胃运化水谷精微提供生长之本，脾胃得肾之温煦，脾阳充实，则可运化水湿、腐熟食物，化生精微；后天与先天相互资助、相互促进，助人精气充沛、阴阳调达。若脾羸弱难担运化之功，则肾乏后天之补养，肾精生发不足，阳气虚衰，难以荣养周身。宋元时期脾肾理论有“补肾不若补脾”“调脾亦可治肾的观点，体现了脾肾多虚，调补共济效方彰显。因此在脑小血管病中，脑窍失养责之于脾见记忆减退，食少纳差，气少懒言，口涎外溢或四肢寒凉，腹痛喜按，五更泄泻，或二便失禁。健脾为先，实后天之力，补肾之本，脾健中焦运化如常，气机调达，助肾生精化髓，精髓上充于脑，可改善因髓海空虚所致记忆力减退、头晕目眩、乏力等症状。我科对于脑小血管病症见明显脾胃亏虚者，以健脾益气为先，方用四君子汤加减，根据阴阳偏盛，佐以清润或甘温之品，待脾气渐复，调整健脾与补肾之偏倚，实后天为要，补先天为本。

2.3 养肝益肾

肝肾同源实为精血同源，“肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血”。《灵枢海论》：“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣。胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾主藏精，精髓可谓主脑之功能形式，表明肾与脑联系紧密。钱镜湖《辨证奇闻》中载“脑气不足治在肝”的观点,“盖目之系,下通于肝,而上实属于脑。脑气不足，则肝之气应之，肝气太虚，不能应脑”。综上可见,古时医家已认为肝肾与脑关系密切，现代动物实验将原“肝肾同源于精血”的认识推进到“肝肾同源于脑”，“肝肾同源于下丘脑-垂体-肝轴”,“肝肾同源于神经-内分泌-免疫网络”[10]。“肝藏血，为将军之官，谋虑出焉”，血液阴柔，叶天士云：“肝血肾液内枯，阳扰内旋乘窍，用滋阴益肝之法”。故在脑小血管病治疗过程中可于补肾之基上合用滋阴益肝之法，养肝潜阳，阴阳相合，血脉合顺，脑窍得养，瘀阻缓除，则神机得复。中医认为肝肾同源，下焦的肾和肝在阴阳精血同归一体，从而具有互相依存、互相促进关系；两脏生理联系密切故在病理中亦有互相传变、互相影响的表现。肝肾精血不足，无法濡养脑及清窍，髓海空虚，髓渐减、脑渐消，就会出现记忆力减退、注意力不集中、精力不足等症状，从而严重影响到脑功能，基于此故,木无虚不可补,水无实不可泄,肾虚之症亦当养肝。我科对于脑小血管病患者症见出现头晕眼花，失眠多梦，手足麻木，眼干眼涩，唇甲色白等明显肝血虚之症的患者，常辅以四物汤、白芍等养血柔肝之品，若气滞为先者需加强疏肝导利，常加用柴胡、合欢皮、玫瑰、香附等品。

2.4 补肾生精，通瘀行髓

随年岁渐长，血瘀证之势渐增。脑之血瘀之成不外二因，外受六淫，内伤情志兼又年高血衰，外淫尤以风、寒为患。故血瘀之治，当“疏其血气，令其调达”重视调气行血。肾主髓又主气血生发，年高者之瘀多因虚致实，过劳、久病、久思、食伤等可致气虚，气虚者则气血鼓动无力，血流缓慢，涩滞沉积发为血瘀，“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而疲”；过劳、久病、久思、食伤亦致血虚，血道干涸，血道渐枯，积血成瘀。脉道经络不通，精髓输布不达脑之细络，脑络渐失荣养。脑为元神之府，灵机记忆皆出于此，其瘀血阻滞，故损其功能，情志改变、记忆下降、甚则瘀阻致头痛、眩晕等症。治则补肾生精以助气血生发，行气活血，通瘀逐络，推行精髓充实脑络，滋养以复本。临床老年常见脑络及心脉痹阻之症，故血瘀之症显著的患者除按照脑小血管病专家共识[2]控制血压、服用阿司匹林抗血小板聚集外可配合中药活血化瘀，临床中可以通窍活血方合七福饮加减，用于治疗此类患者。

2.5 补肾助气，祛湿涤痰

老者肾气亏虚，肾气为本，上焦行水不利，中焦水液不运，下焦气化不利，而生痰浊，痰湿内盛，上蒙清窍，清阳不能上荣于脑，“健忘，精神短少者多亦有痰者。”故痰浊阻窍证多见神机不灵。《景岳全书·杂证谟》云：“实痰本不多，其来也骤，其去也速，其病亦易治。虚痰反其多，其来也渐，其去也迟，其病亦难治。”痰浊为患久之，积聚为结，拥塞局部，阻滞气机通达，故脑小血管病患者肾虚为本兼见痰浊内盛之象，用药以补肾为本，兼加以化痰，涤痰之品利求补肾化痰开窍之功，病痰浊日久者需明辨积结所在，配合散结消癥之品，绝其渐增之势，削有形之癥瘕积聚，临证时可视病情伍以胆南星、瓜蒌、竹茹、半夏、陈皮、菖蒲等药物，合并癥瘕积聚者可予虫类药物，但其药性骏猛，不可久服。

3 病案举例

患者胡某某，男，78岁，2018年8月因“记忆力下降3年，伴反复头晕1年”就诊，患者近三年来逐渐开始出现记忆力下降，遗忘近事，遗忘物品放置位置，难以记起不常来往的亲戚朋友；头晕1年，昏沉感，无视物旋转，无耳鸣耳内闷响感，无恶寒发热，无心慌心悸，食纳不香3月余，夜间眠少，大便偶有干结，小便夜尿4次/晚。舌淡红，苔薄白，脉细。既往有高血压病史，目前服用厄贝沙坦片降压，血压控制可。无冠心病、糖尿病、脑卒中病史。查体：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/78 mmHg，神志清楚，精神状态良好，查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径瞳孔3 mm，双侧直接、间接对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，深、浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步正常，指鼻试验(-)，跟膝胫试验(-)，闭目难立征(-)。简易智力量表评分(初中文化)20分；颅脑核磁提示：1.左侧颞叶陈旧性腔隙性脑梗塞灶;2.脑白质损害；3.脑萎缩。西医诊断为脑小血管病。中医诊断健忘。根据中医舌脉症，辨证为肾虚髓减，脾失健运，中医治以补肾健脾、益气生精，组方：生地黄15 g，熟地黄15 g，山药 30 g，黄芪20 g，山茱萸15 g，茯神15 g，牡丹皮10 g，薏苡仁20 g，肉苁蓉10 g，龟板胶10 g(烊化)，益智仁15 g，远志15 g，枸杞10 g，藿香 10 g (后下)甘草5 g。处方7剂，水煎服，早晚分服； 药7剂后睡眠及纳食改善，眩晕明显减轻，记忆力下降未见加重，自诉夜间手足心发热感，原方去肉苁蓉，山药减量为15 g，黄芪减量为10 g，加五味子5 g，牛膝10 g，服用10剂。10剂后食纳、睡眠均可，近事记忆力见改善，嘱间日服用1月善后。按语：本患者为肾虚为本，精髓不足，故渐脑失灵机，出现记忆力下降；时八月天气炎热，年长者脾胃羸弱致气血乏源，脑络失养故时有眩晕；故方中生熟地黄补肾滋阴，养血补阴；黄芪、山药、薏苡仁益气健脾兼有祛湿，广藿香避秽化浊，茯神宁心安神，牡丹皮活血使补不留瘀，先方中合用肉苁蓉扶助肾阳，龟板胶为血肉有情之品，峻补肾精，益智仁、远志补肾固精，安神益智，甘草调和诸药。药后患者现阴虚之象，予以停用肉苁蓉，加用五味子酸甘化阴，牛膝补肝肾，助气血阳气下达于肾。诸药合用，寓益智于补肾健脾，寓止眩于调补气血，共奏补肾健脾，益气生精之功，故临床疗效满意。