张怀亮教授治疗汗症八法

王艳阳，孙倩

(郑州市第二人民医院，河南 郑州 450000)

汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理开阖失司而引起汗液异常外泄的病证。临证以多汗症最多，多汗症是指全身或局部皮肤出汗量异常增多，人体因外界环境炎热体温调节或饮食、运动后出汗等生理现象不在此列。临证最为常见的多汗有自汗、盗汗两种，一般认为自汗多属气虚不固，盗汗常为阴虚内热。然临床病情复杂，一些汗证患者虚实夹杂，治疗棘手，套用常法，疗效欠佳。张怀亮教授出身五代中医世家，是国家中医药管理局第五批名老中医专家学术经验继承指导老师,卫生部确定的全国名老中医学术继承人，国务院政府特殊津贴专家，吾师熟读岐黄之术，勤求古训，博采众方，治学严谨，学验俱丰，临证屡起沉疴，有幸随师数载，收益良多，今将张怀亮教授治疗汗证经验进行整理，与同道共飨。

1 临证八法

1.1 滋阴清热法

汗证因阴虚者，其人阴液素亏，不能收摄元气，元气无所依则外越，携津外出为汗，又阴虚则内热，君相火旺，迫津外出为汗，治当滋阴清热法，滋阴使元气有所依恋，清热使相火得以潜藏则汗止。典型病案：刘某某，女，58岁，2015年7月11日初诊。主诉:周身汗出2年余，加重 1 个月。现病史:患者2年前无明显诱因逐渐出现全身汗出，动则汗出更甚，汗出身凉，平素畏寒、情绪急躁，可食凉，口干夜甚，伴头晕、全身乏力，曾在多家医院就诊,口服益气、收敛止汗等中药无效。 西医诊断为“焦虑症”。近1个月上症加重,口干欲饮,饮食正常,入睡困难,小便黄，大便干,舌质淡红,苔薄黄,脉弦细。中医诊断:汗证。证属阴液亏虚，君相火旺。治以滋阴清热，固表止汗。方用当归六黄汤加减。方药：当归15 g,黄芪30 g,生地黄12 g,熟地黄15 g,黄柏6 g,黄芩6 g,黄连3 g,炒枣仁15 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,浮小麦30 g。 服药7剂。二诊：汗出减少七分，余症同前，续服7剂，汗出消失，随访半年未复发[1]。该类汗证病人临证特点为：汗出伴口干夜甚、烦躁眠差、便黄喜冷饮，苔黄脉细。张师曰：“夜间汗出甚者因夜间为阳气潜藏之时，阴津亏虚不得降而更甚”。当归六黄汤出自《兰室秘藏》，书中云：“治盗汗之圣药也”，而我师认为临床只要病机切合，无论自汗、盗汗皆可用之，无不应手而效。

1.2 补脾益卫法

汗出因肺脾气虚者，肺脾为子母之脏，脾土虚则母病及子，肺气虚则子病及母，故临证多兼见，肺脾气虚则卫表不固，腠理大开津液外泄，治当补脾益卫法，导师常谓培土生金法。典型病案：孙某某，男，59岁，2016年6月10日初诊。主诉:易汗出3年余。现病史:患者3年前无明显诱因逐渐出现容易出汗，安静状态下即出汗，活动后更甚，头部、前胸、下肢均有出汗，伴有全身乏力，口中和，喜热饮，不敢食凉，饮食少，睡眠差，梦多，小便正常，大便溏，舌质淡苔薄白，脉弱。中医诊断:汗证。证属中焦虚寒，肺卫不固。治则：补脾气，益肺卫。方选玉屏风散加减。方药：黄芪60 g，炒白术15 g，干姜10 g，茯苓12 g，熟地黄15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，炒枣仁15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，黄柏10 g，浮小麦30 g，桑叶30 g，炙甘草10 g。 服药10剂。二诊：服上方后汗出减少十之七八，全身乏力减轻，口稍干，睡眠差，小便可，大便略干，舌淡红、苔薄黄、脉弦滑。守上方去黄柏，加黄芩10 g，黄连5 g，10剂水煎服，诸证悉愈。补脾益卫法临证特点：汗出伴倦怠乏力、食少便溏、舌淡苔白及脉无力辨证属肺脾气虚者。气虚则卫外不固，肺主表合皮毛，肺气虚，腠理不固，则为汗，纳差便溏为脾虚之像。

1.3 补阳固表法

汗出因阳亏者，经云：“阴阳之要、阳密乃固”，或其人素有阳虚，或用心过度，心阳虚而不能统摄心液而汗出，或脾胃阳衰，脾胃之液不能收摄则出汗，或久病及肾，肾阳为一身阳气之根本，阳虚不能密，阴津外泄为汗。治当补阳固表法。典型病案：王某某，女，30岁，2008年5月10日初诊。主诉:小产后汗出3月余。现病史:患者3月前小产后无诱因逐渐出现全身汗出，伴恶风、畏寒，汗出身冷，伴少腹怕冷疼痛，下肢及阴部如有冷风袭来，夜间更甚，饮食一般，睡眠可，小便清，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉弱无力。中医诊断:汗证。证属脾肾阳虚。治则：温肾助阳，祛寒除湿，方选附子汤加减。方药：黑附子9 g(先煎)，黄芪30 g，党参10 g，炒白术12 g，茯苓12 g，炙甘草15 g，大枣10枚。 服药5剂。二诊：服上方后汗出基本消失，恶风缓解，腹部、下肢逆冷疼痛明显好转，二便正常，舌淡红、苔薄白、脉沉滑。守上方7剂水煎服，诸证悉愈。补阳固表法用于汗出伴恶寒、汗出身冷、尿清便溏、舌淡脉沉等辨证属阳虚者，方中附子有温壮元阳，健脾祛寒之功，用之使真阳得振，脾湿得化，阴寒自散，疼痛遂消。

1.4 滋阴补阳法

汗出因阴阳俱虚或阴阳不调者，阴阳俱虚或失调则阴失其藏、阳失其密、或阴阳俱失、津无所恋，外出为汗。治当滋阴补阳法或调和阴阳法。典型病案：孙某某，女，54岁，2010年8月2日初诊。主诉:阵发性汗出5年余。现病史:患者于年前无明显诱因逐渐出现阵发性汗出，时冷时热，无烘热，头晕、伴耳鸣、全身乏力、手足发凉，口中和，饮食少，睡眠差，小便正常，稍饮食不节则腹泻，舌暗，苔薄白，脉沉细滑。中医诊断:汗证。证属阴阳失和。治则：滋阴补阳。方用二仙汤加减。药物：仙茅10 g，仙灵脾10 g，黄柏10 g，当归10 g，白芍15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，炒枣仁20 g，生龙骨30 g,生牡蛎30 g，炙甘草15 g。水煎服。服药7剂。二诊：汗出减少五分，余症同前，续服7剂，汗出消失，随访半年未复发。滋阴补阳法临证要点：汗出伴头眩耳鸣、身凉腹泻、舌白脉细等为阴阳两虚证候者。二仙汤是一首现代名医方，该方补泻兼施、寒热并用，滋肾阴与温肾阳并举，该方温而不燥，寒而不滞，调和阴阳。该方是我师常用方剂，燮理阴阳，治汗而不止汗，随症加减其他方药，治病求本，证方得愈。

1.5 调和营卫法

汗出因于营卫不调者，营主血，卫主气，营行脉中，卫行脉外，共司腠理开合，营卫不和则卫失其固密而营不内守，疏泄于外，腠理开合无度则汗液妄出，治当调和营卫法。典型案例：王某某，女，60岁，2010年6月16日初诊。主诉:汗出10余年。现病史:患者于10余年前无明显诱因逐渐出现多汗，上半身明显，多时大汗如水洗，昼夜不分，夜间稍重，动后及天热则尤甚，汗出恶风，时有背痛，无明显乏力，随身携带毛巾，甚为苦恼，曾并在当地多家医院治疗，效果不明显，饮食正常，睡眠差，小便利，大便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。中医诊断:汗证。证属营卫失和。治则：调和营卫。方用桂枝汤加减。药物：桂枝10 g，白芍12 g，浮小麦30 g，熟附子9 g，煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g，炙甘草15 g，生姜3片，大枣7枚。水煎服。服药10剂。二诊：汗出减少四分，余症同前，加防风12 g，黄芪30 g，续服15剂，汗出消失，随访半年未复发。调和营为法临床应用指征：汗出伴恶风身痛，舌淡、苔薄，脉缓。桂枝汤方为调和营卫经典方，张仲景“群方之冠”。该病人卫阳不足，加附子，汗出较甚，加煅龙骨、煅牡蛎，安神除烦。

1.6 清热祛痰法

汗出因少阳郁遏，痰热内盛者，多因情志不遂，胆郁生热，化津为痰，痰阻经络，郁而化热，热迫津出。典型病例：杨某，女，60岁，2010年5月22日初诊。主诉:阵发性汗出半年余。现病史:患者半年前无诱因逐渐出现全身汗出，伴畏寒，晨起吐白黏痰，汗出身冷甚，平素性情急躁，遇事容易紧张，心烦，饮食差，睡眠易早醒，醒后不能入睡，口干口苦口黏，喜热饮，小便黄，大便干，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。曾在西医院诊断为神经官能症。先后给予黛力新、舍曲林治疗效不明显。中医诊断:汗证。证属少阳郁热挟痰。治则：清少阳、祛痰湿，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方药：柴胡10 g，黄芩12 g，半夏10 g，茯苓12 g，陈皮9 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3 g，生大黄3 g，炒枣仁15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，黄芪30 g，浮小麦30 g，桑叶30 g，炙甘草15 g，大枣7枚。 服药7剂。二诊：服上方后汗出基本消失，全身畏寒减轻，口干、睡眠缓解，二便正常，舌淡红、苔薄白,脉弦滑。守上方7剂水煎服，诸证悉愈。清热祛痰法用于汗出伴心烦痰黏、口干口苦、苔黄脉弦，属胆郁痰热者。其中我师常用桑叶止汗，《神农本草经》载：“桑叶气味苦寒，有小毒，主除寒热出汗”。《本草备要》云： “桑叶甘寒。手、足阳明大肠、胃之药。凉血燥湿，去风明目。末服止盗汗”， 主要适宜于主阴虚有热及内热出汗。桑叶研细，米汤送服为中药特殊炮制技术，理应传承[2]。

1.7 分利湿热法

汗出因湿热内蕴者，或因饮食不节，或因情志不遂，脾胃湿热或肝胆郁热、肝胃不和，内生湿热，湿热内蕴,气机受阻,津液失宣,郁于肌表，郁久化热, 腠理开合失司，迫津外泄成汗。治当分利湿热法。典型病案：张某，男，46岁，2016年8月25日初诊。主诉：阵发性汗出1年余。现病史：患者1年来因股票赔钱后心情烦躁、口干苦，口黏，并全天汗出，汗出而黏，稍动则大汗淋漓，白天较重，饮食不佳，睡眠差，小便黄，大便黏滞不爽，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。患者嗜酒史20年余。中医诊断:汗证。证属湿热内蕴，肝胃不和。治则：清肝和胃、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：柴胡10 g，黄芩19 g，半夏10 g，杏仁10 g，白豆蔻12 g，生薏苡仁40 g，厚朴9 g，通草15 g，滑石30 g，土茯苓30 g。服药7剂。二诊：服药后汗出减十之五六，口干口苦减轻，排便黏腻不适减轻，继以上方加减，连服10剂，汗止病愈。分利湿热法多用于：汗出伴心烦口干、尿黄便粘，苔腻脉滑，属湿热内蕴型。《素问·痹论》曰:“其多汗而濡者,此其逢湿甚也”。本例患者多年饮酒史，湿热内蕴，又有内伤情志，肝郁化火，出现口干苦心烦；舌红、苔黄腻皆为湿热内盛。以三仁汤上中下分利湿热，小柴胡清解少阳郁热，湿热得清，腠理开合恢复，不止汗而汗自止也。

1.8 活血化瘀法

汗证因于血瘀者，或因气虚、血虚，或因肝郁，或因热盛、寒凝，或因外伤，或久病入络，导致瘀阻经络，气血津液输布失常，在表则为汗出异常，宜活血化瘀法。典型病案：姚某某，男，66岁，2009年7月18日初诊。主诉:胸部汗出5年余。现病史:患者于5年前无明显诱因逐渐出现多汗，胸部明显，多时大汗淋漓，状如水洗，动则尤甚，夜间较重，时有胸前固定点刺痛，曾并在当地县中医院多次治疗，治疗效果不显著，随身携带方剂多属补气温阳，滋阴敛汗之法，经病人介绍来此求治，饮食正常，睡眠差，小便利，大便干，舌质暗红，边有瘀斑，舌下络脉紫暗粗胀，脉沉涩。中医诊断:汗证。证属血瘀型。治则：活血化瘀通经。方用血府逐瘀汤加减。药物：桃仁10 g，红花15 g，赤芍15 g，川芎15 g，当归15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，丹参40 g，浮小麦30 g，大枣5枚。水煎服。服药7剂。二诊：汗出减少四分，胸痛缓解，加黄芪30 g，土鳖虫10 g，续服 10 剂，胸汗消失，随访半年未复发。活血化瘀法治疗汗证特点：局部汗出、齐颈而还、夜较昼多、胸痛便利、舌暗脉涩，辨证属血瘀型者。怪证多痰多瘀，汗证久病，补气滋阴温阳均不效，我师常教导临证需注意寻找辨证切入点，尤其是疑难病症，临证受益无穷。

2 讨论

我们中医汗症多指病理性多汗症，指人体患病时，或在正常生活工作中，汗液异常外泄。属于西医学中的自主神经功能紊乱、甲状腺机能亢进、风湿热及急性发热类疾病等所致的出汗。《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗”。汗乃津液受阳气、热邪蒸腾而成,是人体代谢的产物。出汗为临床常见的症状之一，汗液来源于胃中水谷精微所化生的津液，又通过阳气即阳热的蒸发，从腠理排泄而成，如《素问·评热病论》曰：“人以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，明代开始有“自汗”“盗汗”之说，即白昼汗出、动则益甚者为自汗；寐中汗出、醒来汗止者为盗汗；如明代龚廷贤《寿世保元·汗证》云：“自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚，卫气之所司也；盗汗者，寐中出，通身如浴，觉来方止，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火”[3]。由此中医多才用自汗就益气，盗汗则养阴的方法，但如此简单粗糙的辨证，偶有中之，疗效当然不理想。汗是阴与阳辨证统一的共同体。《内经》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，即阳主动，阴主静，阴为物质基础，本不能动，阳为功能，使之动。很好的体现了阴阳互根互用，出则俱出，入则俱入，相随不离，《医法圆通·汗证》知非氏评曰：“一而二，二而一，性兼寒热，热则动，寒则凝，机缄本乎自然。夏则多汗，冬则无汗，劳则多汗，逸则无汗，此不病之常也。病则无冬无夏，无劳无逸，皆有外越之机，身体必见不安之状，或因阳虚，或因阴虚，或太阳中风，或阳明热越，少阴、少阳、厥阴、太阴，无不汗出”[4]。阴阳相抱，阴在内，阳在外，阴主收藏主敛阳，使阳不致动极而消散；阳主外而为固，镇摄阴津，使阴安其宅而不妄自泄漏。若阴津不足无力收敛藏阳，则阳无所依恋而动过极外越，使阴津外泄；若阳虚不能固外，阴津自当外泄。所谓经云“阴平阳秘，精神乃治”。我师张怀亮教授认为汗证临床需责之阴、阳、虚、瘀、热、湿八种常见病因；而病机为虚实两端，因于虚，致腠理疏松、营卫失和、汗液泄露；因于实，或热迫津出，或痰瘀阻络，气血津液输布受阻外泄成汗。汗证常见证型有阴虚火旺、肺脾气虚、阳气亏虚、阴阳两虚、营卫不和、胆郁痰热、湿热内蕴、瘀血内阻八型。对于汗证临床辨证需理清思路，宜先辨虚实，再审阴阳、分寒热，再辨是否挟痰、挟湿、挟瘀或辨局部还是全身汗出。而对于久病怪证，除了详辨痰瘀外，临证需遵循“先医病，再处方药”原则，需四诊合参，不能偏执，积极寻找辨证着眼点，如寒热不明时详辨口中滋味及小便颜色，如心烦常为邪热扰神，如通过问饮食喜凉喜热判断脾胃虚实，再如常常教导要重视疾病诱因，诱因常常提示病机实质，不可视而不见。总之，临证既要见微知著，又要抓住辨证实据，需细细辨之、丝丝入扣，才能发现蛛丝端倪，务必先辨清理法，再处方药。中医临床讲究辨证论治、审证求因，从汗证八种常见病因、病机及常见证型，得出汗证临证常用八法，即从虚论治包括: 滋阴清热、补脾益卫、补阳固表、滋阴补阳、调和营卫五法；从实论治包括: 清热祛痰、分利湿热、活血化瘀三法。而遣方用药需辨证与辨病结合，悉循理法，谨守病机、治病求本，灵活应用，方能精准用药,效如桴鼓。