心理案例研究——医暴事件与急性应激障碍

李品品

（南京中医药大学，江苏 南京 210046）

1 就诊情况介绍

小梁，女，医学生，大四实习期。三周前亲眼目睹一场医闹事件，之后出现心情低落、睡眠差、经常做噩梦，在医院里精神紧张，心慌，胸闷，情绪易激动，向辅导员提出退学申请。老师考虑其大学期间成绩优异，一直表现良好，因为一件恶性事件导致精神不佳，萌生退学之意，遂建议其先进行心理咨询与治疗再决定去留。

2 背景及心理状况检查

三周前某晚，有7、8名醉酒患者来医院急诊就诊，却在急诊抢救室闹事，值班带教医生上前制止，被醉汉推搡，并被利器所伤，刀口长4-5厘米，现场流血不止并致失血性休克。小梁亲历整个过程，惊恐万分，躲在角落不敢动弹。事后心有余悸，忧心忡忡，工作中注意力不集中，经常发呆，最近上班频频请假甚至萌生退学想法。据辅导员反映，该生认为工作中这样恶性事件无法控制和避免，并感到极度的恐惧和无力，因此回避去医院上班，认为自己已无法胜任医生工作。一上班就心跳很快，感到环境很危险，而且一点小事就容易激动，易怒。晚上噩梦不断，梦到自己喷射状吐血或被人拿刀挟持等，并经常在冷汗中惊醒。同时最近与男友关系也很紧张，讨厌男友在外应酬喝酒的行为，经常因为喝酒之事争吵，感到没有人能理解自己，感到自己很失败。

心理状况检查：该生意识清晰，衣着干净整洁，憔悴面容，对答切题，声低语速较慢。知、情、意协调，未见精神病性症状。

3 工作诊断及依据

本案例考虑为急性应激障碍（ASD）。患者亲眼目睹了发生在他人身上的创伤性事件后出现一系列应激反应障碍[1]，其临床表现为创伤性再体验为特征，伴有闪回（噩梦形式）、回避行为、与创伤有关的负性认知及情绪易激惹和社会功能的退缩，无明显分离性症状[2]，时间不超过一个月。

4 治疗思路、经过与结果

4.1 收集资料，解释创伤网络形成

医生：“恶性事件的第二天你还去了医院上班，能告诉我你的体验是什么吗？”，小梁：“感觉非常的糟糕，我闻到了消毒水的味道，这让我仿佛又回到了那天晚上，太可怕了”。医生：“嗯，这就是创伤性体验，感觉起来非常的鲜活和真实，并不像一段记忆，而是身临其境。”

小梁：“为什么会这样？”

医生：“大脑会将当时情境中你的想法、情绪、身体感受等标记为危险的和创伤有关的，我们叫扳机点，扳机点可以触发创伤性再体验，因为大脑还没有充分学习到这些记忆是属于过去的，所以你会重新体验这件事，像发生在现在一样，而且创伤性记忆中包含了大量的感知觉信息，所以也会让创伤性再体验感觉起来非常真实生动，比如你闻到的消毒水的味道就是嗅觉通道的创伤记忆，能再详细告诉我更多的当时的体验吗？你看到了什么、听到了什么、有什么想法，你的情绪是怎样？”。

……

医生：“创伤体验如此痛苦，所以你会想方设法避免再次体验，我听说你已经很长时间没去上班了，甚至想退学不当医生了。”

小梁：“是啊，我现在也特别讨厌闻到酒味，因此跟男朋友吵了好多架”。

医生：“嗯，这也是回避行为，那你是怎样让创伤体验停止的呢，有什么特殊方法吗？我治疗的病人有人会割伤自己、洗冷水澡或者撞墙等，你有类似的行为吗？”。

小梁：“我会掐手指。”

医生：“嗯，掐手指可以帮助你快速逃离创伤体验，但它并不是一种健康的行为，是一种自我伤害”。以下为小梁的创伤网络图。

4.2 苏格拉底提问，解除后顾之忧

医生：“和创伤相关的线索 （如消毒水的味道或恐惧、无助的情绪等）会激活创伤性体验，你发展了一些回避和逃跑的策略来应对，这些策略短期是有效的，但长此以往会让我们的生活越来越受限制。治疗目标是增加一些抑制信息，用新的策略应对线索，中断创伤网络的激活。但这需要在感知觉层面先激活创伤体验，就好比你要修改一个电脑文档，那首先要打开它”。“我知道你会害怕，因为那个经历实在太糟糕了，但我会指导你的”。“对于暴露治疗，能说说你具体担心什么吗？”

小梁：“我害怕心蹦到嗓子眼的感觉，喘不过气。”

医生：“嗯，那这种状态会持续多长时间呢？”

小梁：“不知道，很长吧。”

医生：“很长是多长呢？一周，一个月还是一年？”

小梁：“一次咨询的一个小时里可能半小时都会这样。”

医生：“那如果用这半小时换你以后不痛苦，你愿意吗。”

小梁：想了想后说“试试吧。”

4.3 暴露治疗及结果

第一阶段详细写出创伤过程，在描述过程时注意记下此时此刻（写创伤经历时）的想法和感受，目的是为了来访者写的时候不会被情绪完全淹没。

第二阶段大声读出来。在读的过程中注意了解不同片段时刻的主观痛苦程度并记录下来。这一过程详细医生了解事件始末细节，并进一步澄清。

第三阶段想象暴露。选择1-2个最痛苦的片段，进行想象层面的感知觉激活。激活创伤体验对来访者来说是很困难的事，此时要根据她的节奏，不宜推进太快，需要有足够的支持和共情。同时记录下当时的主观痛苦程度。每次暴露不宜过长时间，约15分钟。一次咨询可以做3次这样的暴露治疗。

布置家庭作业，每天用15-20分钟时间记录他们对创伤性事件的看法和感受，进一步释放和宣泄情绪，探索最深刻的认知和情感，毫无顾忌地表露。并在下一次带到咨询室中讨论。

经过12次的治疗，小梁恐惧感明显消失，噩梦减少，可以回到工作岗位上。

5 治疗注意事项及讨论

5.1 初期多为陪伴支持性治疗

很多急性应激障碍的患者初期表现出高度警觉、恐惧，交感神经系统被过度激活，此时任何的心理治疗技术都无用，重要的是陪伴、支持，比如可以给患者倒一杯温水、一个毛毯或者一个抱枕，无声的治疗胜于有声。

5.2 激发治疗动机

尽可能多列举同类型典型病例，“以前十个人中有八个痊愈，另两个也有好转，你愿意试试吗”。这些病例治愈的事实可以极大鼓励患者治愈的信心和治疗的能动性。这其实也是一种安慰剂效应，对于自己的好转有积极的预期。

5.3 重视心理教育

创伤的病人经常会有失控的感觉，这种感觉让他们觉得自己快要疯掉，心理教育可以告诉他们出现这些症状的原因，同时可以向患者呈现出我很了解你的问题所在，带给患者掌控感。

5.4 正念练习贯穿治疗始终

心理学中正念练习的宗旨是让大脑在此时此刻只做一个任务，如关注呼吸、关注周围的声音或者数数。在此过程中出现的想法、认知等不加评论，让它飘走，再回到任务中来[2]。正念练习可以很好的帮助创伤患者更为清晰的体验当下的感知觉信息，更容易区分过去与现在，不需要否认不愉快的记忆、想法、情绪的存在也能可以和他们拉开距离。

6 治疗的理论依据

6.1 基于行为治疗理论

类似于脱敏治疗，治愈的关键在于重复，是习惯化的过程，这种重复和暴露最终导致被试对创伤事件想法和情感的耗竭[3]。通过12次的不断暴露及家庭作业里持续的情绪表露，来访者的主观痛苦程度先短暂升高后回落。而在暴露过程中不断让其评估自己的主观痛苦程度，实质是在其创伤网络中添加的抑制信息，中断了创伤的激活，创伤体验不再生动和真实，它变成记忆，只是曾经发生过的事情，从而可以将更多的精力投入到有意义的生活中来。

6.2 辩证行为治疗

是在借鉴结合佛教禅宗的基础上，提出了 “正念”的概念，旨在帮助人们调节情绪及学会如何面对不可避免的痛苦的一种疗法[4]。正念练习是帮助大脑学习新的应对策略而不至于深陷情绪、负性认知泥潭。辩证行为疗法既重视训练，推动来访者向前，同时又兼顾关系，认可来访者的想法和担忧，如果只有支持共情，则来访者不会改变，如果只让其改变，则来访者会不堪重负放弃治疗，这体现了推动反思与安抚来访者之间的辩证平衡。治疗同时也是“改变”与“接纳”之间的平衡，过分强调改变，容易挫败来访者的自我效能感，从而增加脱落率，因为对创伤患者来说，改变需要太多勇气，他们习惯采用回避和逃跑来避免体验创伤记忆。而接纳意味着顺其自然，合理化来访者的情绪、认知和行为。