腹腔镜下输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠发生子宫破裂的临床分析

伊喜苓 孙建华

作者单位：110014 沈阳，沈阳市妇婴医院

子宫破裂是妊娠期严重并发症之一，常导致胎儿死亡，产妇失血性休克、脏器功能衰竭，甚至危及生命。瘢痕子宫是子宫破裂最常见的病因，瘢痕子宫常见于剖宫产术后、子宫肌瘤或子宫腺肌瘤核除术后。近年来，输卵管因素导致不孕及异位妊娠的发生率有所增加，随着腹腔镜手术的日臻完善，接受输卵管微创手术的患者数量逐年增加，而关于腹腔镜下输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠发生子宫破裂的报道也越来越多，但具体发病率尚不确定。既往我们常误认为输卵管切除术或离断术并没有影响子宫的完整性，加之宫角部瘢痕破裂症状不够典型，此类患者常被临床所忽视。笔者对我院及文献报道过的腹腔镜下输卵管切除术或离断术后，再次宫内妊娠发生子宫破裂患者的临床资料进行总结分析，以加强妇科医生对输卵管疾病的管理，提高临床医生对此类患者的重视。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以我院2000年1月—2018年9月收治的在腹腔镜下行输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠发生子宫破裂的患者，以及该时间段内发表的相关文献报道为研究对象。

1.2 研究方法 纳入标准：在腹腔镜下行输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠发生子宫破裂者。排除标准：除外胚胎着床位置异常及子宫畸形者。对我院收治的此类患者的临床资料进行回顾性分析。中文文献在万方及维普数据库中使用输卵管切除术、输卵管离断术和子宫破裂、子宫角破裂作为关键词，外文文献在Pubmed数据库中使用salpingectomy、tubal dissection、uterine rupture、cornual rupture作为关键词，对检出相关文献中患者的年龄、输卵管手术方式、术中子宫角部是否进行电凝及缝合，以及再次宫内妊娠时间间隔、发生子宫破裂时的孕周、临床症状、妊娠结局等方面进行总结分析。

1.3 统计方法 对收集到的临床资料及文献中的数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 共收集到符合标准患者22例，其中我院收治2例、文献检索出20例；年龄21～45岁，平均(31.4±4.52)岁；孕周13+4～40周，平均(29.49±7.18)周。

2.2 既往输卵管手术原因和方法 手术原因：输卵管妊娠20例，其中输卵管间质部妊娠11例，输卵管其他部位妊娠9例；输卵管双侧不通和其他疾病各1例。手术方法：所有患者均在腹腔镜下行输卵管单侧或双侧切除术联合或不联合子宫角切除等，其中输卵管间质部妊娠的11例患者中有4行子宫角切除、4例行单侧输卵管切除联合子宫角切除、2例行单侧输卵管切除联合输卵管间质部妊娠囊剥出、1例行单侧输卵管切除；输卵管其他部位妊娠的9例患者中有6例行单侧输卵管切除、1例行输卵管切开取胚术、2例行单侧输卵管切除联合子宫角切除；输卵管双侧不通的1例患者行双侧输卵管切除术；其他疾病的1例患者行双侧输卵管离断。22例患者中有15例采用创面电凝止血，有2例行电凝联合局部缝合，其他患者具体处理措施文献中未提及。

2.3 再次妊娠方式及时间间隔 体外受精胚胎移植5例、自然妊娠6例、不详11例。除1例未描述具体再次宫内妊娠的时间间隔外，其他21例患者为术后3周～4年，其中13例发生在术后1年内、5例发生在术后1～2年、3例发生在术后2年以后。

2.4 子宫破裂临床表现 15例有不同程度的下腹部疼痛，1例有肛门坠胀感，2例超声检查发现羊水减少，其他4例无明显临床症状。

2.5 子宫破裂治疗方法及母婴结局 所有患者均行子宫局部破裂口修补，保留子宫；有15例行剖宫产，5例失血量≥1 000 mL，无孕产妇死亡。22例患者中13例发生胎死宫内，3例发生新生儿窒息，其他新生儿状态良好。

3 讨论

自发性子宫破裂是指妊娠期间，分娩发动前出现子宫壁全层或部分破裂，是产科少见的并发症，主要发生在子宫内容积和压力增加到最高水平的妊娠晚期[1]。既往子宫手术史是妊娠子宫破裂最主要危险因素，但在子宫壁完整无瘢痕的患者中，发病率较低[2-5]。近年来，随着腹腔镜技术的日臻完善，对于输卵管良性疾病多采取腹腔镜手术以减少开腹手术对患者产生的损伤，对输卵管妊娠破裂的患者多行患侧输卵管切除术，未破裂的患者可以选择切除或保守性手术。2014年的研究显示，行患侧输卵管切除术并不会降低患者的远期生育能力[6]。此后，行输卵管保守性手术的患者数量明显减少，进而继发于输卵管手术后再次宫内妊娠发生妊娠期子宫破裂的患者数量越来越多。笔者认为临床上对此类疾病重视程度较低的原因主要有以下两个方面：①行输卵管手术的女性通常被认为不存在子宫体部瘢痕，而临床医生对此类患者再次妊娠及其分娩期间发生子宫破裂的警惕性不高；②输卵管术后再次妊娠者妊娠期子宫角部破裂症状不典型，易被忽视。

3.1 危险因素及预防措施

3.1.1 妊娠时间间隔 本研究结果显示，输卵管术后再次宫内妊娠发生子宫破裂的患者，再次妊娠的时间间隔61.9%发生在术后1年内，23.8%发生在术后1～2年，14.3%发生在术后2年以上。因此，可以认为输卵管术后1年内是此类患者再次宫内妊娠出现子宫破裂的高发期；术后2年以后的风险明显降低，但并非绝对安全，即使术后多年后再次妊娠，仍有发生子宫破裂的风险，必须提高警惕。但根据本研究结果，建议行输卵管腹腔镜手术的患者再次妊娠时间间隔应在术后2年以上，以降低发生子宫破裂的风险。

3.1.2 前次妊娠部位 本研究结果显示，22例患者中有14例前次妊娠部位为输卵管间质部妊娠(占63.6%)。因输卵管间质部靠近宫角，对于输卵管间质部妊娠，临床上多在腹腔镜下行患侧输卵管及子宫角部切除术。而有文献报道，在腹腔镜下行子宫角部楔形切除术后再次妊娠者子宫破裂的发生率高达30%[6]，可能原因为输卵管间质部妊娠行手术治疗对宫角部肌层损伤较大，如术中不能完好修复创面将形成局部薄弱区，再次妊娠容易发生子宫破裂。因此，对于输卵管间质部妊娠的手术治疗，建议行局部缝合，以修复宫角部薄弱区、降低子宫破裂的发生风险。

3.1.3 手术方式 目前，多数学者认为输卵管切除术应尽量靠近子宫角部，行全输卵管切除或对输卵管残端进行精准的烧灼以预防间质部妊娠的发生[7]。这种方法虽然预防了间质部妊娠的发生，但电凝烧灼的热传导可引起子宫肌层迟发性坏死，由于子宫肌细胞再生能力较差，局部纤维组织增生可致创面弹性及扩散能力下降，如这类患者再次宫内妊娠随着妊娠的进展子宫逐渐增大，子宫破裂的发生风险不断增高。另外，手术靠近子宫角可能损伤子宫角部肌层的完整性，形成局部薄弱区，随着妊娠进展子宫逐渐增大，局部容易发生破裂。NG等[8]研究显示，输卵管间质部妊娠手术，术中进行缝合的效果优于电凝，但也有学者认为宫角部的过度缝合可能导致子宫肌层缺血，应避免大面积缝合。研究显示，异位妊娠的部位、类型、缝合线的种类和质量、缝合技术、单双极电凝的应用，以及外科手术医生的经验都是影响腹腔镜下输卵管切除术后预后的重要因素[9-10]。因此，对于输卵管手术术后如何降低再次宫内妊娠子宫破裂的发生风险，除适当延长患者再次妊娠的时间间隔外，在提高临床医生手术技巧、减少局部电凝的同时，进行适度的缝合以保证子宫创面的良好愈合至关重要。

3.2 再次妊娠的孕期管理 本研究结果显示，输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠发生子宫破裂者虽未见死亡和子宫切除病例，但却伴有不同程度的失血，而胎死宫内发生率高达50%，存活的新生儿窒息率高达27.3%，可以认为此类患者一旦发生子宫破裂将引起母婴严重并发症。输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠子宫破裂发生在子宫角部时，因破裂口小、位置高，破口有时会被大网膜覆盖，临床症状常不典型，患者仅表现为有不同程度的腹痛和无诱因的羊水减少，甚至没有任何临床症状，仅在超声检查时怀疑子宫角部破裂。因此，产科医生首次接诊孕妇时应详细询问前次手术情况，注意孕期营养指导，避免因胎儿巨大而引起子宫壁压力过高，对孕妇的不良主诉应高度重视，加强产科查体，警惕子宫破裂的发生。

综上，输卵管切除术及离断术是再次宫内妊娠者发生子宫破裂的危险因素。对于患有输卵管疾病又有妊娠需求的女性，应严格掌握手术指征，慎重选择手术方式，提高临床医生的手术技巧，减少电凝、适度缝合，如计划再次妊娠需适当延长时间间隔，并加强其妊娠期管理，警惕子宫破裂的发生。