滴虫性阴道炎

齐国艳 兰翀

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

滴虫性阴道炎(TV)是由阴道毛滴虫感染引起的生殖道炎症。阴道毛滴虫是一种厌氧寄生的动鞭毛原虫，常寄生在人体阴道和泌尿道，主要经性接触直接传播，也可通过公共浴池等间接传播。阴道毛滴虫的生活史简单，仅有滋养体而无包囊，滋养体既是其繁殖阶段，也是感染和致病阶段。在美国，滴虫性阴道炎在育龄妇女(14～49岁)中的患病率为3.1%，预计感染人数高达370万。在全球范围内，该病被认为是最常见的非病毒感染的性传播疾病。对于性活跃人群，预防TV的最佳方法是在性交时坚持正确使用安全套；男性性伴侣行包皮环切术在一定程度上可降低阴道毛滴虫感染风险；不建议行阴道冲洗，因为该方法可能增加包括阴道毛滴虫在内的阴道感染风险。

TV可使人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、早产、胎膜早破、低出生体重儿及其他妊娠不良结局等发生风险增加2～3倍。在HIV感染女性中，阴道毛滴虫感染与盆腔炎性疾病风险增加有关，鉴于与无症状TV及HIV感染相关的不良事件，推荐对无症状的HIV感染女性常规筛查TV。对因阴道分泌物异常就诊的女性应行TV诊断性检测。TV常与其他阴道炎并存，往往合并性传播疾病，包括淋菌、衣原体、疱疹病毒、人类乳头瘤病毒(HPV)、HIV等感染，治疗不及时炎症可能会累及邻近器官，引起宫颈炎、盆腔炎等疾病，严重时还可诱发癌变。阴道毛滴虫能吞噬精子，影响精子在阴道内存活，可致不孕。因此，积极治疗滴虫性阴道炎，可以明显改善女性生殖系统状态，避免远期并发症。

1 临床表现

多数感染者(70%～85%)无或仅有轻微症状，尤其是男性，未经治疗的感染可持续数月至数年，因此，无症状的男性感染者易成为传染源。有症状的男性感染者，可表现为尿道炎、附睾炎或前列腺炎，伴有排尿困难、透明黏液或脓性分泌物。有症状的女性感染者，可表现为明显的阴道分泌物增多，绿色或黄色，泡沫样，伴有恶臭外阴瘙痒等，也可能出现性交痛，部分患者也可出现尿频、尿急、排尿困难等泌尿系感染症状，偶见血尿，或有灼热、疼痛、性交痛等。一般可在女性的阴道、宫颈、膀胱、前庭大腺或尿道旁腺内发现滴虫，可以伴有外阴、阴道、宫颈黏膜充血、红肿，甚至宫颈上皮出现出血点，形成“草莓”样改变即草莓状宫颈。

2 诊断

尽管滴虫性阴道炎的症状较为典型，但由于大部分患者并无明显症状，因此，实验室检查是本病诊断的关键。中国的指南中列出的本病检测方法有悬滴法及培养法两种，其中悬滴法最为简便，但需取材后立即检查(10 min内)，且敏感度仅为60%～70%；培养法的特异度高(几乎可达100%)，但敏感度较低(75%～96%)，对于临床可疑而悬滴法阴性者，可进行滴虫培养。虽然宫颈脱落细胞学也可以检测到阴道毛滴虫的病原体，但因为其敏感度较低，故不能作为实验室诊断方法。

此外，加拿大及美国的指南中还介绍了一些其他的滴虫检测诊断法。核酸扩增试验(NAATs)是目前用于尿液、宫颈拭子和阴道试子最敏感的检测方法，其敏感度和特异度都在95%～100%。APTIMA阴道毛滴虫检测是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的一种检测方法，其敏感度为95.3%～100%，特异度为95.2%～100%。FDA批准的女性阴道毛滴虫检测的其他方法还有BD探针扩增检测技术、OSOM滴虫快速检测及Affirm VP DNA杂交，这些诊断方法的敏感度和特异度都较高。

因为阴道毛滴虫是一种性传播疾病，其诊断可以为其他性病的筛查提供机会。

3 治疗

硝基咪唑类是目前已知唯一可有效治疗滴虫感染的药物。TV患者常同时伴有尿道、尿道旁腺、前庭大腺的滴虫感染，所以治疗宜全身用药，单独局部治疗效果欠佳。鉴于TV最常见传播方式是性交直接传播，对患者的性伴侣应同时进行治疗。中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组制定的滴虫性阴道炎诊治规范中指出，滴虫性阴道炎的治疗包括全身用药和局部用药两种给药途径。全身用药：甲硝唑2 g单次顿服，或替硝唑2 g单次顿服。全身用药替代方案：甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7 d。2006年美国疾病预防控制中心(CDC)的数据表明，滴虫性阴道炎甲硝唑的治愈率为90%～95%，替硝唑的治愈率为86%～100%。局部用药：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药，甲硝唑阴道泡腾片200 mg，每晚1次，共7 d。全身用药疗效优于阴道局部用药，同时，全身用药中推荐方案的单次顿服法疗效优于替代方案的7 d疗法。CDC认为，阴道应用甲硝唑凝胶比口服用药有效率低，一般不足50%。也有研究认为，对硝基咪唑类药物过敏患者可应用脱敏疗法治疗，但有待更多的临床研究予以证实。

3.1 普通滴虫性阴道炎的治疗 对于普通滴虫性阴道炎的治疗，三大指南推荐的首选方案均为甲硝唑2 g单次口服，或替硝唑2 g单次口服；美国及加拿大指南推荐的替代方案为甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d；而中国指南推荐的替代方案为甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7d。

替硝唑与甲硝唑相比，具有更高的血清及泌尿生殖道药物浓度、更长的半衰期、更低的胃肠道副反应，因此其更为有效。临床随机试验表明，指南推荐的甲硝唑治疗方案的治愈率为84%～98%，而指南推荐的替硝唑治疗方案的治愈率为92%～100%。进一步对比甲硝唑及替硝唑2 g单次口服方案的随机对照研究也表明，在微生物学治愈率和症状改善方面，替硝唑等同或优于甲硝唑。

3.2 性伴侣的治疗 滴虫性阴道炎主要通过性接触直接传播，而且男性感染者多无明显症状。3个指南均推荐对性伴侣应常规直接同时进行治疗。美国的指南指出，性伴侣的同时治疗是缓解症状、达到微生物学治愈以及减少传播和复发的关键。但目前关于男性性伴侣治疗方案的研究较少，一般推荐采用与女性性伴侣相同的治疗方案。中国的指南中指出，应告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。美国及加拿大的指南中建议，在性伴侣双方治愈前(即已完成治疗且所有症状缓解)应避免性交。

3.3 妊娠期滴虫性阴道炎的治疗 妊娠期阴道毛滴虫的感染与不良妊娠结局相关，尤其是胎膜早破、早产及低出生体重儿。妊娠期滴虫性阴道炎的治疗不仅可缓解症状，而且可减少性伴侣的感染。然而，尽管甲硝唑治疗可达到微生物学治愈，但是其治疗后能否改善围产期不良事件的发生率，目前尚无定论。对妊娠期滴虫性阴道炎进行治疗，可以预防新生儿呼吸道及生殖道感染。美国及加拿大的指南均推荐，对于有症状的孕妇，无论处于妊娠的任何时期，均应进行检测并考虑治疗。甲硝唑虽然可以通过胎盘进入胎儿体内，但现有数据表明其对孕妇的影响为低度风险，目前尚未发现其对胎儿有致畸性或致突变性，因此FDA将甲硝唑列为B类药。而中国药物手册等仍将甲硝唑列为妊娠期禁用药，所以，在应用前应获得患者及其家属的知情同意，以避免发生不必要的医疗纠纷。关于妊娠期滴虫性阴道炎的治疗方案，三大指南目前尚不统一。加拿大的指南认为其治疗方案与非妊娠期妇女相同；中国的指南中给出的治疗方案是甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7 d；而美国的指南中推荐的治疗方案是甲硝唑2 g单次口服。

目前，关于替硝唑对人类妊娠影响的研究较少，动物研究认为其对妊娠的影响为中度风险，因此其被美国FDA认证为C级药物。故目前三大指南中均推荐妊娠期滴虫性阴道炎的治疗应选择甲硝唑，其中加拿大的指南中还提到，大量荟萃分析表明使用甲硝唑并没有增加胎儿致畸的风险，妊娠期使用是安全的；而美国的指南中仍强调治疗前应充分告知患者，美国的指南中还提到，由于阴道毛滴虫感染是HIV垂直传播的危险因素，因此对于存在HIV感染的孕妇，在初次产检时就应行阴道毛滴虫筛查及积极治疗，且对于治疗后的患者，3个月后需复查。

3.4 哺乳期滴虫性阴道炎的治疗 甲硝唑可通过乳汁进入婴儿体内，因此，哺乳期女性服药后应考虑其哺乳对婴儿的影响。母亲口服甲硝唑后哺乳，在婴儿体内可检测到低于母体水平的甲硝唑浓度，尽管有些病例研究表明，乳汁中的甲硝唑对婴儿无明显不良影响，但大多数临床医师仍建议单次口服2 g甲硝唑后应推迟哺乳12～24 h。而对于采用口服甲硝唑400 mg，3次/d，共7 d方案治疗的哺乳期妇女，其乳汁中的甲硝唑浓度较单次口服者更低，服药同时可继续哺乳。而对于单次口服2 g替硝唑方案治疗者，建议哺乳应推迟72 h。中国的指南中简单地提到，服用甲硝唑者，服药后12～24 h内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后3 d内避免哺乳。而加拿大的指南中对此未予特殊说明。

3.5 持续性或复发性滴虫阴道炎的治疗 持续性或复发性滴虫阴道炎可能是由于滴虫耐药或因性伴侣未治疗等而导致的再次感染。尽管再次感染者占大多数，但仍有部分患者是由滴虫耐药所致。甲硝唑治疗滴虫阴道炎的耐药发生率为4%～10%，而替硝唑的耐药发生率为1%。对于再次感染者，可继续选择指南推荐的治疗方案，但对耐药的滴虫阴道炎需引起足够的重视，因为可供选择的替代治疗方案很少。甲硝唑2 g单次口服治疗失败者，在除外再次感染后，可选择甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d(性伴侣同治)；如该方案治疗失败，可选择甲硝唑或替硝唑2 g口服，1次/d，共7 d；如果数次的1周疗法仍失败，除外患者依从性差或再次感染后，建议行甲硝唑和替硝唑药敏试验。此外，替硝唑2～3 g口服，1次/d，共14 d，同时联合阴道内替硝唑给药可用于对硝基咪唑类药物耐药者，但应与专家讨论决定。另外，报道中的一些替代方案可能有效，但没有经过系统性的评估。常见的方案有阴道内巴龙霉素联合高剂量替硝唑、硼酸及硝唑尼特阴道内用药。目前暂无其他局部使用的杀菌剂对滴虫有效。

3.6 滴虫性阴道炎与HIV 滴虫性阴道炎与HIV的关系在中国及加拿大的指南中未予特别说明。实际上，多达53%的HIV女性患者同时伴有滴虫性阴道炎，而且其与盆腔炎的发生显著相关，而治疗滴虫性阴道炎可显著降低生殖道HIV病毒负荷率。因此，基于以上原因，HIV感染女性应常规进行阴道毛滴虫筛查及积极治疗，首次就诊时即需筛查，以后每年1次。一项临床随机试验表明，对于有HIV感染的滴虫性阴道炎女性，甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d的方案，较甲硝唑2 g单次口服方案更为有效，因此，对于此类患者指南推荐使用7 d方案，此类患者也建议在初次治疗后3个月内复查。

3.7 治疗期间注意事项 ①保持外阴干洁，不要用力抓外阴，以免损伤阴道皮肤。②勤换内裤，用过的内裤、毛巾、接触的床单、被罩等用开水煮沸消毒5～10 min，接触的盆及马桶也应消毒，避免交叉或重复感染。③由于硝基咪唑类药物有抑制乙醛脱氢酶的作用，因此，服药后饮酒或服用乙醇饮料可出现戒酒硫样反应(又称双硫仑样反应)，可引起腹部痉挛、面部潮红或呕吐等反应。因此，在服用甲硝唑期间及停药24 h内或在服用替硝唑期间及停药72 h内应禁酒。饮食上禁酒及乙醇饮料，忌烟、茶、咖啡，不要吃辛辣刺激性食物及海鲜类食品，勿吃甜食，清淡饮食。④为了避免女性患者反复感染，性伴侣也同时需要治疗，在治愈前不能有性生活，或不能有无保护的性生活。在疾病治愈前，不要再到公共浴室洗浴、游泳场游泳。

4 随访

2006 年版美国指南及中国指南中均认为，对于治疗后无症状的滴虫性阴道炎患者无需随访，但鉴于其治疗后再次感染率较高(一项研究认为，3个月内有17%的患者再次感染)，因此，2010年及2015年版的美国指南中均推荐，对于所有性活跃期的女性滴虫性阴道炎患者，均应在初次治疗后3个月内复查，连续3次复查滴虫均为阴性才可认为真正的治愈。但目前尚无足够的证据支持男性治疗后复查的必要性。

综上所述，滴虫性阴道炎的规范化治疗，目前仍有许多问题有待商榷及探讨。近年来，乳酸杆菌制剂在恢复阴道微生态环境治疗中的作用逐渐被大家所认同，如何合理规范使用抗生素和微生态调节剂，可能为未来治疗滴虫性阴道炎提供新的方法和契机。