构建整合型医疗卫生服务体系策略探讨

何俊 于华 崔群 庞卫博

健康是人民幸福之本、全面小康之要、城市发展之基，是人民日益增长的美好生活需要和共同追求。当前，医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题依然突出[1]。因此，充分借鉴国内外先进经验，构建优质高效整合型医疗卫生服务体系已经成为当务之急。笔者试分析当前医疗卫生服务体系存在的主要问题，并提出构建优质高效整合型医疗卫生服务体系策略，以资借鉴。

1 当前医疗卫生服务体系存在的主要问题

1.1 分工协作不明，上级医院不肯放不同级别医院之间、专科与综合医院之间在疾病防治等方面缺乏有效的分工协作，医疗卫生服务体系呈现碎片化。在机构利益最大化原则的驱使下，专业医生与基层医生间缺乏达成共识的疾病分级标准和转诊行为规范，转诊的随意性较大；在哪一级、哪一类医疗机构就诊多屈从于患者的意愿，而非按照医学共识，导致大医院资源紧张的同时，造成了基层医疗卫生机构资源浪费。

1.2 基层能力不强，下级医院接不住新医改以来，地方政府加大了对基层医疗卫生机构的资金投入和政策支持，但仍面临全科医生人才数量缺乏、质量不高，以及适合基层医疗卫生机构开展业务的医疗设备不足、收费偏低和医保支付不足等问题，严重限制了基层医疗卫生机构能力的提升[2]。

1.3 层级定位不清，人民群众往上挤例如，近十年来，东部某市三级公立医院发展迅猛，实际开放床位数由2007年的7 970张(床位使用率95.86%)发展到2017年的20 477张(床位使用率97.22%)；而基层医疗卫生机构床位数由2012年的9 621张(床位使用率66.65%)缩减到2017年的8 107张(床位使用率58.21%)，大部分常见病、慢性病的治疗都集中在大医院，基层医疗卫生机构却无人问津。

2 构建优质、高效整合型医疗卫生服务体系策略

2.1 机构功能整合建立县域“健康医疗服务联合体”，实现由“条块分割”到“统一调配”的转变。以县级医院为牵头，联合若干乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室，打造“健康医疗服务联合体”，实现预防、治疗和康复联动，一体化连续式服务。牵头医院对医联体的人、财、物统一管理调配，并负责对基层医疗卫生机构进行技术帮扶和监督管理，增强牵头单位综合协调能力，带动提升基层医疗卫生机构服务能力，真正让医共体成员单位“联体”又“联心”。把信息化引领放在更加突出的位置，充分利用信息化的支撑作用，大力发展远程医疗，建立区、市(县域)检验中心、病理中心，远程会诊中心及远程心电、影像诊断中心，医联体间实现信息互通，有效推动医疗资源综合利用。允许医联体选择几家市内三级医疗机构作为转诊和协作医院，对确实解决不了的重大疾病，实施转诊，保证患者得到及时、有效的治疗[3]。

2.2 医保基金整合形成风险共担、利益共享的“利益联合体”，推动价值医疗的良性互动。以县域联合体为单位，实行按区域人口总额预付制，构建“利益联合体”。将医保基金扣除风险金后，按医联体辖区总参保人口(人头费)预算拨付给联合体，由联合体全面负责，承担辖区内当年门诊和住院服务的直接提供和必要的转诊，以及符合医保规定的费用报销；加大基层医保基金使用额度，探索建立医保基金“超支共担、结余留用”的管理机制。为避免按人头总额预付制下出现服务供给不足的问题，建立医联体间竞争机制，患者可自由选择医联体，跨医联体的诊疗费用从原所属医联体的医保总额中支付，按服务项目或按病种付费。

2.3 服务责任整合建立分工协作、科学有序的“责任联合体”，满足新时期人民群众的健康新期待。建立联合体内牵头医院与基层医疗卫生机构、综合医院与专科医院的分工协作机制，分别确定牵头医院和基层医疗卫生机构分级诊疗病种，制定优先诊疗的常见病和多发病病种，筛选出经上级医院指导，能够在牵头医院进行手术或完成治疗的病种，通过提升能力使目录内的病种在联合体内相应层级得到恰当高效的诊疗。把满足群众健康需要作为联合体的自觉行动，把患者的求医过程变为联合体的医疗行动计划，构建更加和谐的新型医患关系。

2.4 人力资源整合建立充满活力、灵活多样的“发展联合体”，充分调动各级、各类医疗机构和医务人员积极性。联合体内部成员单位协同发展，在人员流动管理上，实行人员柔性流动与使用机制，牵头医院在岗不在编具有执业医师资格的人员，经考核公示后，可安排到基层医疗卫生机构工作，且纳入基层医疗卫生机构编制和岗位管理；在基层医疗卫生机构人员培养和技术提升上，牵头医院和基层医疗卫生机构分别预留一定比例的流动送医岗位和流动送培岗位，同时牵头医院为基层医疗卫生机构添置医疗设施设备，提供技术支持、结对帮扶、远程帮助等服务，提高基层医疗卫生机构的服务能力。

2.5 服务功能整合构建“健康管理联合体”，实现由“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变。①发挥区、市级(县级)公立医院龙头带领作用。设置健康管理中心，指导基层医疗卫生机构开展基本公共卫生和慢病管理，成立糖尿病防控联盟，提供癌症早诊早治、高血压免费服药等服务。②发挥基层医疗卫生机构的服务作用，做实家庭医生签约服务。对实施有效签约的全科医师团队采取激励机制，根据有效签约人数收取签约服务费，以签约服务履约率、续签率和社区个人年门诊比例及满意度等指标作为考核依据，提高服务质量。③发挥公共卫生机构的专业指导作用。依托妇幼保健、疾病防控、卫生监督等机构，指导基层医疗卫生机构强化健康档案管理，开展健康查体、健康指导与干预等服务。同时，加大对慢性病发病率、患病率、死亡率的监测。④发挥城市公立医院“看大病、解难症”的功能定位。严格控制城市公立医院单体规模，建立以医疗服务管理、医院社会效益与运行效率、人才培养与可持续发展、社会满意度为核心的城市公立医院综合绩效考核体系，引导城市公立医院提高医疗服务质量和效率，从注重外延规模扩张转向注重内涵质量，逐步回归公益性[4]。从长远来看，围绕全人群、全生命周期的健康需要，构筑起健康管理、疾病诊疗、康复、安宁疗护等一体化的卫生服务体系。

3 小结

应以政府为主导，加快改革，推动优质、高效整合型医疗卫生服务体系落地生根。在当前政府机构职能调整的新形势下，如何进一步完善深化医改的组织机制，按照责权一致、协同高效的原则构建整合型优质高效医疗服务体系，是深化医改面临的新挑战。①继续强化主要领导挂帅、“三医联动”由一位领导分管、公立医院管理委员会集中行使政府办医责任的组织保障形式，不断完善“三医联动”协调机制。②坚持系统整合。加强全行业监管与属地化管理，统筹城乡、区域资源配置，统筹当前与长远，统筹预防、医疗和康复，中西医并重，注重发挥医疗卫生服务体系的整体功能，促进均衡发展。③强化机制保障，不断完善配套支撑。建立稳定的投入增长机制，持续加大政府对基层医疗卫生机构投入。制定差别化的医保支付机制，通过拉开不同级别医疗机构的结报比例和补助比例，实施向基层医疗卫生机构倾斜起付线政策，引导群众主动在基层医疗卫生机构首诊或转诊[5]。完善科学的价格杠杆机制，制定基层医疗卫生机构医疗服务项目价格目录，实施医疗服务价格的动态调整机制，实现与公立医院综合改革的政策衔接。④更加注重利用新一代信息技术，充分发挥“互联网+医疗健康”对基层医疗卫生机构的赋能作用，让群众更多、更快、更好地分享改革成果。