强迫症状维度与强迫信念的相关性研究☆

王渊 王佩 许婷婷 顾文洁 王振○☆

强迫症 （obsessive-compulsive disorder，OCD）的认知理论指出不合理的认知偏见是强迫症状产生和维持的关键[1]。强迫认知工作组（obsessive compulsive cognition working group，OCCWG） 将这些不合理的认知偏见归纳为6种强迫信念，即夸大的责任感、对危险性的过度评估、过度要求控制思维、无法忍受不确定性、完美主义以及思想—行为融合，并以此设计开发了强迫信念问卷-44（obsessional beliefs questionnaire，OBQ-44）[2]。 OCD 患者的强迫信念显著高于健康对照[3]。而国外进一步研究发现不同强迫症状的产生来自于不同的强迫信念[4-5]，但结果不尽相同。目前绝大多数研究的样本来自大学生群体，以OCD患者为对象的研究较为缺乏。本研究将在OCD患者中探讨强迫信念与强迫症状不同维度间的关联，为OCD的认知行为治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象自2013年8月至2018年7月纳入上海交通大学医学院附属精神卫生中心心理咨询及精神科门诊的OCD患者。纳入标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ）中OCD诊断标准；②耶鲁—布朗强迫症状量表（Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS） 评分≥16分；③年龄 16～60岁，汉族；④初中及以上文化程度。排除标准：①患有严重躯体疾病；②有精神活性物质使用史；③有严重自杀企图；④妊娠或哺乳期妇女；⑤符合DSM-Ⅳ的其他轴I诊断。共收集146例患者。本研究通过上海交通大学医学院附属精神卫生中心伦理委员会审核批准。受试者均签署知情同意书。

1.2 研究工具与评估方法入组患者均经由主治以上精神科医师确诊为OCD。研究开始前所有研究人员均接受研究方案培训以及Y-BOCS量表一致性培训，在达到一致性标准后实施研究。OBQ-44及强迫症状分类量表（修订版）（obsessive-compulsive inventory-revised，OCI-R）由OCD患者在阅读指导语后自行完成评定。

1.2.1 一般资料收集 使用自制的调查表，内容包括性别、年龄、总病程、受教育年限等。

1.2.2 强迫症状严重程度评估 采用Y-BOCS[6]。该量表是用于评估强迫症状严重程度的他评量表，包括10个条目，采用0～4级评分，量表总分为所有条目合计的总分，分数越高表示强迫症状越严重。该量表具有良好的信效度，临床使用广泛[7]。

1.2.3 强迫症状维度评估 使用OCI-R[8]。OCI-R是用于评估不同维度强迫症状的自评工具。量表由6个分量表组成，分别为强迫清洗（washing）、强迫检查（checking）、强迫排列（ordering）、强迫思维（obsessing）、囤积（hoarding）及精神中和（neutralizing）。共包含18个条目，分别采用0～4级评分（从程度最轻到最重）。在本研究中，强迫清洗、强迫检查、强迫排列、强迫思维、囤积和精神中和分量表Cronbach's α 值分别为 0.850、0.818、0.744、0.807、0.762、0.676，反映除精神中和外，其余各分量表均有较好的内部一致性。目前研究普遍认为囤积行为是囤积障碍的主要表现，而不再将其作为OCD的亚型[9]。另外，本研究中精神中和分量表内部一致性较低，该结果与PENG等[10]研究一致。故本研究不将囤积及精神中和维度评分纳入分析。

1.2.4 强迫信念评估 使用OBQ-44[2]。该量表为包含44个条目的自评问卷，分为责任感/威胁评估（responsibility/threat estimation，RT）、 完美主义/确定性（perfectionism/certainty，PC）、重要性/控制思维（importance/control of thoughts，ICT）等 3 个分量表，每个条目采用0～7级评分（从非常不同意到非常同意），量表得分越高说明强迫信念越强。在本研究的 146例 OCD患者中 RT、PC、ICT等 3个分量表的 Cronbach's α 值分别为 0.917、0.910、0.856，反映各分量表均有较好的内部一致性。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0进行统计分析。年龄各量表评分采用均数±标准差（±s）描述；总病程、受教育年限采用中位数（下四分位数，上四分位数）[M(QL,QU)]描述。OCI-R各症状分与OBQ-44各信念分的相关性采用Pearson相关分析。分别以OCI-R中各个症状评分为因变量，与其有统计学相关的OBQ-44信念维度为自变量，采用多因素线性回归分析各强迫症状与强迫信念间的关联，变量筛选采用stepwise法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料及临床量表评分146例OCD患者中男 91 例、女 55 例，平均（27.07±8.20）岁，受教育年限中位数及上下四分位数为14（12，16）年，总病程 4（2，8）年。Y-BOCS 总分（25.72±5.32）分；OCI-R中强迫清洗症状（5.94±3.88）分，强迫检查症状（5.44±3.27）分，强迫排列症状（4.45±3.05），强迫思维症状（6.14±3.40）分；OBQ-44 中 RT 信念（69.36±21.82）分，PC 信念（68.12±20.48）分，ICT信念（40.25±15.17）分。

2.2 强迫症状与强迫信念相关性OCD患者强迫清洗症状分别与 RT 信念分（r=0.23，P＜0.01）、ICT信念分（r=0.21，P=0.01）及 PC 信念分（r=0.11，P=0.04）存在正相关；强迫检查症状分与PC信念分（r=0.20，P=0.02）存在正相关；强迫排列症状分分别与 RT 信念分（r=0.24，P＜0.01）、ICT 信念分（r=0.19，P=0.02）及 PC 信念分（r=0.28，P＜0.01）存在正相关；强迫思维症状分分别与RT信念分 （r=0.50，P＜0.01）、ICT 信念分（r=0.44，P＜0.01）及 PC信念分（r=0.31，P＜0.01）存在正相关。其他变量间相关关系无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 强迫症状不同维度与强迫信念线性回归分析多因素线性回归分析显示，强迫清洗症状分与RT信念分（标准化 β=0.23，P＜0.01）有统计学关联；强迫检查症状分与PC信念分 （标准化β=0.20，P=0.02）有统计学关联；强迫排列症状分与PC信念分（标准化 β=0.28，P＜0.01）有统计学关联；强迫思维症状分与 RT信念分 （标准化 β=0.50，P＜0.01）有统计学关联。4组回归模型均具有统计学意义（P＜0.05），但各回归模型的确定系数分别为0.05、0.03、0.07 和 0.24。

3 讨论

本研究在OCD患者中探讨强迫症状不同维度与OCCWG提出的强迫信念间联系，结果显示强迫思维及强迫清洗症状与RT信念存在关联，强迫检查及强迫排列症状与PC信念存在关联。OCD异质性高，患者症状表现各异，针对不同症状OCD患者改善与之相对应的强迫信念可能是心理治疗的潜在目标，本研究结果可为OCD临床治疗提供一定参考。

既往研究发现在大学生群体中强迫清洗行为与个体对危险的高估以及过度的责任感有关[4-5]。TAYLOR等[11]使用实验诱发高责任感体验，发现健康大学生的洗手时间随着责任感的增强而显著延长。本研究结果与之一致，进一步在OCD患者中验证了强迫清洗症状与RT信念存在关联。也有研究报道未发现强迫清洗症状与OCCWG提出的任何一种强迫信念存在相关[12-14]。本研究结果与之存在差异的原因可能和目前强迫症分类方法存在的不足有关。近年研究提出强迫症的分类不仅要考虑症状表现，还要综合强迫症状的动机和功能[15-16]。部分OCD患者的清洗动机是为消除心灵或道德上的不净感，而这类清洁行为发生多与处理厌恶感受相关的不合理认知有关[17-18]。患者清洗的动机不同，其持有的不合理认知可能也存在差异。本研究结果提示强迫思维症状主要受RT信念影响，与 ZAHRA等[4]研究结果一致，而与AARDEMA等[13]研究结果不同，其报道强迫思维与ICT信念有关。有研究进一步将强迫思维细分为不被接受的/禁忌思维和有关伤害的思维等，结果提示不被接受的/禁忌思维与ICT信念有关[12]，而有关伤害的强迫思维主要受RT信念的影响[2]，并与回避危险有关[19]。而本研究所采用的研究工具OCI-R更注重按照行为特点对OCD进行症状区分，并未严格区分不同亚型的强迫思维，这可能是本研究结果与AARDEMA等[13]研究不同的原因。

强迫检查方面，本研究与 AARDEMA等[13]的研究结果一致，发现强迫检查症状与PC信念存在关联。TOFFOLO等[20]发现OCD患者在面对由实验诱发的轻微不确定性时表现出检查行为明显多于正常对照和焦虑障碍患者，直接验证了PC信念与强迫检查间的特有联系。然而，既往也有研究报道强迫检查症状与 RT 信念有关[4，12]。BELAYACHI等[16]根据OBQ-44中RT与PC信念得分将具有强迫检查症状的大学生分为高责任感检查组、完美主义检查组、高责任感与完美主义检查组以及与高责任感及完美主义均不相关的检查组，研究发现上述各组大学生在与检查相关的行为模式上存在显著差异，该结果提示强迫检查可再进一步细分亚型，而本研究结果与既往部分研究存在差异的原因可能在于强迫检查症状维度内部的异质性。目前关于强迫排列的研究结果较一致，本研究结果与既往绝大多数研究[4，12]均发现PC信念与强迫排列症状存在关联。需要注意的是，本研究结果中各回归方程的确定系数R2均较小，与既往研究在大学生样本中获得的结果类似[4,14]。NANCE等[14]发现OCCWG所提出的几种强迫信念在联合元认知信念后可显著提高该回归方程的拟合度。元认知是对认知的认知，在强迫症状的产生或维持过程中可能起到比强迫信念更核心的作用，强迫信念是否可能仅作为元认知和强迫症状的中间变量发挥作用还有待进一步的研究证实。

信念是一种比较稳定的认知态度，虽然强迫信念会导致强迫症状是目前普遍被接受的观点，但是强迫症状也可能会造成强迫信念的加重，本研究为横断面研究，因此无法讨论两者间的因果关系。其次，本研究仅采用自评量表评估患者强迫症状不同维度的严重程度，很大程度上取决于患者能否准确理解和报告量表内容，故可能影响研究结果。此外，本文仅着重讨论强迫观念对不同强迫症状的影响，而未将童年创伤、人格特质、情绪等因素纳入分析，存在一定局限性，今后可补充相关资料以进一步探究不同强迫症状的发生机制。