婴儿心理发展环境影响因素的研究进展

张羽頔，史慧静

(复旦大学公共卫生学院妇幼与儿少卫生教研室，上海 200032)

婴儿心理发育是儿童早期综合发展的重要组成部分，生命初期是儿童生长和发育的“机会窗口期”。健康和疾病的发育起源(the developmental origins of health and disease，DOHaD)学说认为这一时期的环境因素会对儿童的生长发育和未来疾病发展情况产生极大影响，甚至对生命全程健康有决定性作用。

1婴儿心理发育的基本概念和评价要素

1.1婴儿心理发育的基本概念

人的心理发展(psychological development)从新生儿期即开始，婴儿期心理发展包括感知觉(perception)、运动(motor)、语言、认知(cognitive)、情绪情感、个性及社会化发展等方面，其中以运动和认知的发育最为明显。认知发育包括感知觉、注意力、记忆力、思维能力及想象力的发展，而认知功能发展的概念最早由让·皮亚杰提出，其认为新生儿及小婴儿时期认知功能已经开始发育，目前对于婴儿认知功能的评估主要集中在记忆、感知、注意能力等方面。

婴儿的运动发育包括粗大运动及精细运动两方面，并各自沿着各自的方向发展，遵循其各自的发育顺序规律。粗大运动主要指头、躯干和上下肢的运动；而精细运动主要由小肌肉来完成，通常表现为手部动作的精巧协调能力和细巧技能，在精细运动发育过程中，逐渐由简单到复杂发展。一般而言，运动发育的过程是连续的，粗大运动发育略早于精细运动。当然，不同婴儿个体发育速度有快慢的差别，各发育阶段也不是完全界限分明。

1.2婴儿心理发育的基本评价方法

在现今的国内外研究中，常用贝利婴儿发育量表(Bayley scales of infant development，BSID)、盖塞尔发育量表(Gesell development scales，GDS)、年龄-发育进程问卷(age & stage questionnaires，ASQ)、丹佛发育筛查测验(Denver development screening test，DDST)及《0～6岁儿童神经心理发育量表》(简称《儿心量表》)等进行婴儿心理发育水平评价。

BSID量表内容包括智力发展指数(mental developmental index，MDI)和精(psychomotor development index，PDI)两部分，修订后为智力量表、运动量表和行为观察量表三大部分，可测量婴儿的运动、认知、社会化等方面的发育水平，多用于0～3岁的婴幼儿[1]。中国儿童发展中心和中国科学院心理研究所(Children’s Developmental Center of China，CDCC)的专家根据此量表改编并进行中国标准化，形成了CDCC婴幼儿智能发育检查量表。

ASQ发育筛查是由父母(照看者)完成的儿童检测系统，适用于1～66个月的婴幼儿，其内容包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题及个人-社会5个能区的检测，可对婴儿认知、动作及社会化的发育情况进行评估和筛查。

DDST是目前在国内基层儿保体检经常使用的儿童发育水平测量和筛查工具，适用于2周到6岁的婴幼儿，内容包括个人-社交、精细动作-适应性、语言、大动作等4个能区的测量评估，涉及婴儿认知、语言、运动、社会化等方面的发育情况。

《儿心量表》是由首都儿科研究所编制的适用于0～84月龄的婴儿、幼儿及学龄前儿童的神经心理发育评价量表，包括大运动、精细动作、认知水平、语言和社交行为5个能区的评估。于2016年修订发行的《儿童神经心理行为检查量表2016版》(CNBS-R 2016)是我国唯一自主研发的认知发育诊断量表。

此外还有王慧珊等于2011—2013年联合研发的儿童心理行为发育预警征(warning sign for children mental and behavioral development，WSCMBD)、Griffith精神神经心理发育评估量表(Griffiths mental development scales，GMDS)及Peabody运动发育量表(Peabody developmental motor scale，PDMS)等常用评价及筛查工具。

2影响婴儿心理发育的宫内环境因素

除社会人口学因素外，对婴儿心理发育产生影响的环境因素可分成宫内环境因素、产时因素及出生后环境因素三类，其中，宫内环境影响因素又可分为宫内环境污染物暴露、母亲孕期身体健康状况及母亲孕期压力性情感因素三方面。

2.1宫内环境污染物暴露

关于宫内环境污染物暴露对婴儿发育影响的研究涉及了重金属、可吸入颗粒物及有机污染物等影响因素。韩松(2013年)和许敏(2011年)等的多项研究显示，宫内铅暴露(包括宫内低水平铅暴露)可对新生儿及1岁内婴儿的认知发育产生不良影响，并且这种影响将持续至学龄前。但也有一项对尼泊尔6月龄婴儿的研究显示，宫内铅、砷的暴露在6月龄时并未对婴儿的心理发展产生影响[3]。

除了铅暴露之外，陶瑞文(2017年)及Bhang等[4]在不同队列研究中发现，宫内砷暴露对婴儿的生长发育、行为和认知发育均有不同程度的负面影响，但目前尚未有研究得出镉暴露对婴儿发育的影响。在有机污染物中，齐小娟等(2011年)、Tang等[5]及郭剑秋等(2017年)研究表明，苯、拟除虫菊酯、五氯苯酚、有机磷和有机氯及多环芳烃(polycyclic aromatic hydrocarbons，PAHs)均对婴儿的神经发育和行为发育有不同程度的影响，其中PCP、有机磷和有机氯对婴儿心理发育的影响在不同性别之间存在差异。此外，曹志娟等(2016年)及王双青等(2014年)在研究中发现，孕期PM2.5及二氧化氮等空气污染物暴露，尤其是孕早期PM2.5的暴露对婴儿认知-运动发育会造成不良效应。有研究显示宫内尼古丁暴露也会对婴儿的行为发育产生影响[6]。

2.2母亲孕期身体健康状况

母亲生育年龄、孕期身体健康状况及营养状况等也会对婴儿发育造成一定的影响。有研究发现，母亲生育年龄与婴儿的运动发育及认知发育水平有关[7]，尤其是35岁以上高龄产妇的婴儿心理发育水平明显低于35岁以下的产妇。母亲患有妊娠期糖尿病、高血压及孕期超重/肥胖与新生儿期的认知及运动发育落后有关[8]。王为实等(2010年)学者认为，在高危妊娠孕妇中，采取合理孕期保健措施有利于在婴儿3～4个月时获得较高的心理发育水平。

对具有防洪公益服务和生产经营功能的综合利用水库工程按库容法分摊的政策依据是水利部2007年出台的 《水利工程供水价格核算规范》（以下简称《核算规范》）和《已成防洪工程经济效益分析计算及评价规范》（以下简称 《效益分析计算》）（SL 206—1998）。

2.3母亲孕期压力性情感因素

有研究表明，母亲孕期存在的压力性情感因素对婴儿出生后的心理发育水平有不同程度的影响，母亲在孕期的应激程度和焦虑抑郁水平不利于子代婴儿期的心理发育[9]。一方面，母亲产前焦虑或抑郁情绪可导致皮质醇等压力相关激素释放入血，对胎儿发育和分娩结局造成一定的影响[10]；另一方面，孕期心理应激量较大、负面生活事件较多、皮质醇水平较高等可能会对婴儿认知发育及3～6个月时的情绪发展水平产生影响[4，11]。有研究者认为，母亲孕期的压力性情感因素对子代生命早期心理发展的影响也可通过肠-脑轴发挥作用[12]。

综上，宫内重金属污染物及有机污染物等环境污染物的暴露对婴儿的心理发育水平会产生不良影响，同时，母亲生育年龄及孕期生理、心理健康状况也是重要的影响因素。截至目前，国际上虽然有一些研究涉及了母亲孕期的压力和抑郁情况对婴儿发育水平的影响，但是未综合产后抑郁情况进行整体分析，并且多针对6～12月龄的婴儿，对于3个月以下小婴儿的研究较少见。

3影响婴儿心理发育的产时因素

对婴儿心理发育产生影响的产时因素主要包括出生时孕周、分娩方式、婴儿出生体重等。

3.1出生孕周

在目前现有的研究中，早产不利于婴儿生长发育这一观点已经被广泛接受，近年来有学者对此进行了细化的研究。早产儿与足月儿在3月龄时的认知发育水平有较明显的差异，这种差异在11～12月龄婴儿的认知-运动发育中依然存在。李彩霞等(2013年)和胡晓琴等(2012年)的研究显示，早产对婴儿发育水平的影响更大程度地体现在运动发育上，与足月儿相比，早产儿婴儿期的粗大运动和精细运动发展水平均较为迟缓。在早产儿中，出生孕周越小，婴儿发育迟缓越严重，极早产儿(出生孕周小于28周)在12月龄时的语言、认知等方面发育水平均低于足月儿[13]，而晚期早产儿(出生孕周为34～36周)主要表现在粗大动作发育水平较低[14]。此外，早产儿在4、6及12月龄出现可疑发育延迟(suspected development delays，SDD)的患病率均高于足月儿[15]。

3.2分娩方式

卢平等(2014年)和金莉娜等(2016年)研究显示，顺产分娩的婴儿比剖宫产婴儿在智力、沟通、精细动作、大动作及个人-社会等能区的测试中获得了更高的得分，可能与生产时经产道挤压有关；并且自然分娩的婴儿在3个月时的身长相对较长。但王为实等(2010年)认为，分娩方式对婴儿3～4月龄时的心理-运动发育无显著影响。

3.3婴儿出生体重

在影响婴儿心理发育的产时因素中，对于出生体重的研究不在少数，大部分学者认为，低出生体重婴儿的认知发育和运动发育水平均低于平均水平；也有学者认为除了低出生体重外，巨大儿在12月龄的认知发育水平也低于出生体重正常婴儿，并且超重婴儿在运动、认知等方面的综合评分低于正常同龄人[11，16]。

综上，在影响婴儿心理发育水平的产时因素中，产时孕周影响的研究已经较完备。近年来的研究除了关注低出生体重外也逐渐将注意力转向出生体重的过低/过高两方面；而在针对分娩方式的研究中，依然存在不同的意见，需要进一步的研究进行证实。

4影响婴儿心理发育的出生后环境因素

相比宫内环境因素和产时因素，婴儿出生后的环境因素更加复杂多样，现有的研究大多关注喂养方式、身体活动、照顾者身份及母亲产后焦虑抑郁情况等。

4.1喂养方式

有研究已经证实，接受纯母乳喂养的婴儿在认知和运动方面发育水平均高于非母乳喂养的婴儿[7，17]，并且在一定时间内坚持纯母乳喂养时间越长的婴儿认知发育水平相对更高[18]；同时有研究显示，坚持母乳喂养的婴儿在6、9、12月龄时的认知与运动发育水平均高于同年龄段非母乳喂养的婴儿[17]。

4.2婴儿身体活动和睡眠

在对出生后影响婴儿发育的因素中，室内外活动时间长短对婴儿的心理发育水平，尤其是动作、运动发育影响较明显。张丹等(2011)探究了季节变化与活动时间的关系，认为由于中国冬季气温较低不适宜户外活动及穿着衣物较厚活动不便等原因，秋冬季节出生婴儿活动时间相对较短，在动作发育水平上相对落后。

婴儿身体活动情况受到主要照顾者相关行为的影响。夏彬(2016年)在研究中提到，做被动操及其他身体活动的婴儿发育商较不活动的婴儿高；怀抱时间长的婴儿运动发育水平相对较低，使用行走装置的婴儿运动发育水平较自由活动的婴儿低；穿着连袜衣裤的婴儿活动减少，发育商低于平均水平。照顾者的行为也可以影响婴儿的运动发育。曹志娟等(2016年)和邓小丹(2017年)的研究中发现，照顾者对婴儿进行早期引导式家庭教育有利于婴儿认知-运动等多方面发育，其发育商高于未进行早期教育的婴儿。

目前的研究中，对于婴儿睡眠情况的调查多集中在睡眠时间和模式上，主要关注结局是体格发育，极少涉及到心理发育情况。在今后的研究中应对婴儿的发育情况进行全面测量，综合睡眠时间、睡眠模式及睡眠环境进行分析[19]。

4.3主要照顾者身份

婴儿照顾者的身份也被一些研究所关注。大部分研究认为，以母亲为主的照顾者身份对婴儿运动-认知发展最有利[7，20]；张丽等(2014年)认为，父母共同参与照顾的婴儿在大运动发育水平上要优于其他身份的照顾者。此外，保持每天较长时间的母子交流也有利于婴儿的认知发育。

4.4母亲产后焦虑抑郁

与孕期压力和焦虑抑郁水平对子代早期心理发展水平的影响类似，母亲产后的焦虑抑郁情况对婴儿的心理发育也存在一定的影响。有研究显示，有产后抑郁倾向的母亲，其子代在认知发育、运动发育存在疑似发育延迟的几率更高，并且在运动发育水平上更加明显[21]。此外，母亲和父亲产前产后压力和抑郁状态均会与婴儿的认知和运动发育迟缓有关联，并且这种影响有可能将持续到学龄期[22-23]。

综上，在众多对婴儿出生后环境因素进行测量、分析的研究中，绝大部分研究认同母乳喂养尤其是纯母乳喂养有利于婴儿的心理-运动发育，但是将影响哺乳行为和婴儿发育的早产、妊娠期疾病及产后抑郁等相关因素纳入研究范围的文献较为罕见，需要进行进一步的研究。大部分学者关于活动时间较多及活动自由程度较高对运动发育有积极影响方面达成了共识。但是在研究婴儿活动情况及照顾者身份时，可以将二者相结合，考虑两个影响因素之间的相关性，对混杂因素进行控制。此外，对于婴儿睡眠情况的调查多集中在睡眠时间和模式上，主要关注结局是体格发育而未涉及婴儿的神经-心理发育。

5小结与展望

目前的研究已经对婴儿心理发育有关的多方面因素进行了探讨，例如宫内重金属及有机物暴露、母亲焦虑抑郁情况、分娩方式、喂养方式、照顾者行为等，但是依然有许多空缺亟待填补。对于分娩方式、母亲产前产后抑郁情况及照顾者身份等因素的作用仍不能达成共识并形成定论，需要进行进一步的探索和研究。

总体而言，现有的文献大多是针对某一或某几个因素对婴儿的发育水平展开研究，缺乏全面地将从胎儿期受到的暴露与产时情况、出生后环境因素综合在一起进行整体分析讨论的研究调查。另外，目前研究中的结局绝大多数针对4个月及以上的婴幼儿，对0～3月龄的小婴儿心理发育水平及其影响因素的研究尚未提及，因此需要更多研究对婴儿心理发育的影响因素进行纵向、全面及综合的研究。