中医药治疗疼痛临证举隅

舒小妹

（广东省深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳518172）

疼痛是多种疾病的常见症状，也是患者个体的主观感受，可因人因病不同而致疼痛程度、疼痛性质不同。中医对疼痛的认知历史悠久，而中医多学科、多治疗方案的整合对疼痛的治疗有着巨大的作用。现笔者就近5年来采用中医药综合方法治疗疼痛的病例及体会介绍如下，以供同仁参者。

1 中药内服配合艾灸治疗胃癌根治术后之腹痛案

患者，女，23岁，2013年5月5日初诊。主诉：胃癌胃大部切除根治术后腹痛3个月余。刻下症：上腹痛，以胀痛为主，拒按，呃逆，乏力，无口渴口苦，无反酸、胃灼热，纳少，眠差，大便不化，每日1次，小便正常。舌质淡，苔白滑，脉沉缓。腹平软，剑突下压痛明显。胃镜示残胃炎、胃内大量食物残留。西医诊断：胃癌胃大部切除根治术后、残胃炎、食物储留；中医诊断：胃脘痛。给予附子理中丸合平胃散加味治疗。处方组成：炮附片10 g（先煎），党参片30 g，干姜10 g，麸炒白术20 g，炙甘草10 g，苍术15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，5剂。每日1剂，水煎煮，早晚饭后30 min温服，配合中脘、神阙、足三里隔姜灸。2014年7月28日二诊：患者因复查胃镜来诊，诉初诊治疗后症状大减，因就诊不便，自行隔姜灸中脘、神阙、足三里等约半年余，期间有上腹胀痛，饱餐后明显，无口干口苦，纳眠可，大便软，每日1次，小便正常。舌淡，边齿痕，苔白，脉沉细。复查胃镜示残胃炎、吻合口炎。效不更方，继以原方3剂做丸药，缓而图之，并嘱其坚持艾灸。后随访未再复发。

按语：《素问·阴阳应象大论》云“阴成形，阳化气”，意为“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。目前诸多文献均已报道了肿瘤的形成与机体阳气受损、阳化气不足而阴聚成形有关［1-2］。该例患者为年轻女性，为阳气亏虚、阴寒内盛体质，加之术后气血大伤，脾土亏虚，土不制水而致腹痛。腹胀、呃逆、苔白滑、脉沉缓及大便不化均为阳虚湿阻、本虚标实之证，故辨证属脾胃阳虚，中焦湿寒。治以附子理中丸合平胃散扶阳散寒、健脾祛湿，加炒稻芽、炒麦芽消食、除有形之阴邪；并配合隔姜灸，借助艾灸与药物的双重作用，激发局部经气，以温阳健脾、逐寒除湿、行气通络止痛。

2 中药内服配合中药穴位贴敷治疗急性上呼吸道感染之身痛案

患者，女，26岁，2013年5月26日初诊。主诉：身痛1周，伴鼻塞。刻下症：周身酸痛，鼻塞鼻痒，头昏，咽痒欲咳，乏力，畏寒，无发热，无胸痛，口渴喜温饮，心悸，眠差，二便调。舌质淡胖，苔白腻，脉沉细弱。既往服用抗病毒口服液治疗3 d，症状无明显改善。患者平素易感，畏寒神疲，劳累后即感心悸。查血常规、心电图均正常。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：感冒。给予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方：麻黄10 g，炮附片10 g（先煎），细辛3 g，苍术15 g，2剂。每日1剂，水煎煮，早晚饭后温服，配合中药穴位贴敷大椎。贴敷药物组成：葶苈子10 g，芥子5 g，细辛5 g，肉桂3 g，麻黄5 g。诸药捣碎研粉，陈醋调匀后均匀涂抹于10 cm×15 cm大小的无纺布帖内，贴敷于大椎处，每日1贴，每贴4 h。共贴敷2 d。2013年5月27日二诊：诉身痛、头昏、鼻塞、咽痒等症已除，唯有乏力、畏寒同前，眠好转。舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。嘱其外购中成药附子理中丸口服2个月，温中健脾，缓而图之。

按语：患者平素易感、畏寒、劳累后心悸、舌质淡胖及脉沉细弱，均体现了患者阳气虚之体质，周身酸痛、头昏、白腻苔等症状乃外感寒湿引起，故辨证属阳虚外感。治以麻黄附子细辛汤温经解表，加苍术燥湿健脾解表；并选用葶苈子、芥子、细辛、肉桂、麻黄等药物贴敷于大椎，具有宣肺解表止痛、温阳祛湿通络之效。大椎为人体阳经之汇，通过局部刺激可益气壮阳，以助解表止痛，外感得解后以附子理中丸培土生金。

3 刺络放血配合中成药内服治疗急性痛风性关节炎之关节疼痛案

患者，男，49岁，2015年11月24日初诊。主诉：左侧跖趾关节红肿痛2 d。刻下症：跛行入诊室，痛苦貌。左侧跖趾关节红肿、疼痛，呈撕咬痛，夜间痛甚，局部皮肤暗红，口微渴，无口苦，无发热畏寒，纳可，眠差，大便正常，小便偏黄。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑略数。触诊局部波动感明显，皮温高。既往有急性痛风性关节炎、高尿酸血症病史，长期服用别嘌醇片及金水宝胶囊。西医诊断：急性痛风性关节炎；中医诊断：痹证。局部常规消毒后，采用三棱针于左侧太白刺络放血，每日1次，共2次。每次均引出白色絮状物混合暗红色血液约15 mL，后以中成药四妙丸巩固治疗1个月，并嘱其停用他药，饮食有节。疗程结束后电话告知诸症皆除。随访至今，痛风未再发作。

按语：谢建祥等［3］认为急性痛风性关节炎的中医病机为湿浊毒邪滞留血中，痰瘀痹阻经络；现代医家朱良春亦指出，痛风多有先天禀赋不足或年迈脏气日衰，若加饮食不节，可导致脏腑功能失调，脾肾清浊代谢紊乱，水谷不归正化，浊毒内生，积渐日久，或偶逢外邪相合，终必瘀结为害［4］。故本病急性发作期治其标，以三棱针于太白刺络放血。刺络放血疗法基于“血气不和，百病乃变化而生”“盛则泻之，菀陈则除之”。太白乃足太阴脾经之原（输）穴，具有祛邪扶正补虚的功效，该穴刺络放血不仅能快速祛除瘀积于局部的湿浊瘀毒之邪，还能通达三焦原气，调节脏腑经络功能，从而发挥维护正气、抗御病邪的作用。疾病缓解期则以四妙丸健脾祛湿清热治其本而收效。

4 中药内服配合火针治疗带状疱疹之右胁疼痛案

患者，女，55岁，2016年10月19日初诊。主诉：右胁部群集性水疱、疼痛6 d。刻下症：右胁部群集性疱疹、灼痛，口苦，口渴喜凉饮，无发热畏寒，纳可，眠差，二便调。舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮。给予龙胆泻肝汤治疗。处方：龙胆草10 g，黄芩片15 g，栀子10 g，川木通10 g，车前子15 g（包煎），当归10 g，生地黄30 g，泽泻15 g，柴胡20 g，炙甘草10 g，3剂。每日1剂，水煎煮，分2次空腹凉服。配合毫火针多针浅刺阿是穴（疱疹处），使皮损部位完全暴露，并用无菌棉签挤净疱液。2016年10月21日二诊：治疗后排出极臭之糊状便，每日2～3次，疼痛大减，无口苦，口渴喜凉饮减轻。舌质淡红，苔薄黄，脉细略弦。查疱疹已结痂，给予一贯煎养阴柔肝巩固疗效。处方：生地黄30 g，北沙参15 g，当归10 g，枸杞子30 g，麦冬15 g，川楝子15 g，5剂。每日1剂，水煎煮，分2次餐后凉服。2017年2月6日其子因病来诊，诉患者治疗后诸症皆除，未再发作胁痛。

按语：中医认为蛇串疮多因湿热邪毒蕴结，困阻肌肤经络而发为疱疹。此案疱疹分布于肝经循行部位，灼痛感、口干苦及舌脉均为湿热之象，故辨证属肝经湿热。急性疱疹期给予龙胆泻肝汤内服以清肝胆、利湿热、通络止痛，火针局部点刺阿是穴以热引热使郁发之。火针是集毫针、三棱针及灸法三者为一体的治疗方法，具有清湿热、除火毒、通经络、止疼痛的效果。研究发现，火针治疗带状疱疹可明显缩短带状疱疹急性期的疼痛时程，促进皮损愈合结痂，增加治疗后疼痛消失率，减少后遗神经痛的发生［5-6］。待湿热之邪从大便及局部清除后，患者即表现出一派肝阴不足之象，故予以一贯煎养肝阴、疏肝气、柔肝止痛。

5 针刺配合拔火罐治疗肋间神经痛之胁痛案

患者，女，26岁，2016年12月16日初诊。主诉：生气后左胁下痛3 d。刻下症：左胁下痛，呈挛痛或掣痛，急走、深呼吸、大笑及转身活动时痛甚，无畏寒发热，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄，脉弦。左侧腋前线第9、10肋间隙压痛明显，按压左侧章门疼痛完全消失。既往体健。查消化系统及泌尿系统彩超均无异常。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。给予毫针针刺左侧腋前线第9、10肋间隙阿是穴及左侧章门。阿是穴采用泻法疏通局部，每10 min行针1次，共行针3次；章门采用补法以荣养局部气血，行针频率同前，出针后给予拔火罐。治疗结束后患者诉疼痛大减，已能转身、深呼吸，唯有按压阿是穴尚有少许疼痛。嘱其注意休息，避免重体力活。次日清晨患者来电诉疼痛消失，未再治疗。1个月后因感冒就诊，诉经治后胁痛未再发作。

按语：患者因情绪不畅而发病，病程较短，无明显表里寒热之证，乃肝经气机郁滞不通所致，故辨证属气滞。循经触诊时发现阿是穴拒按，考虑局部气机郁滞不通，故以泻法疏导气机；章门属足厥阴肝经，是脾经的募穴，又是八会穴之脏会，五脏气血汇聚于此，章门喜按，故考虑肝经荣养不足，给予补法针刺章门，再继以拔火罐改善局部血液循环。

6 中药内服配合艾灸治疗腰椎间盘突出症、巧克力囊肿之腰痛、痛经案

患者，女，42岁，2017年1月16日初诊。主诉：腰痛2个月余，月经淋漓不净半个月。刻下症：腰酸痛如折，久站及劳累后加重，腹以下畏寒，乏力。末次月经2016年12月30日，淋漓未净，色暗红，量少，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌质淡暗，舌下络脉曲张，苔薄白，脉沉细无力。平素月经第1～3日痛经，热敷可稍减轻，痛甚则需服用止痛药。既往有腰椎间盘突出症、巧克力囊肿、痛经病史。西医诊断：腰椎间盘突出症、月经不调、巧克力囊肿。中医诊断：腰痛、痛经、崩漏。给予温经汤加味。处方：吴茱萸3 g，麦冬15 g，酒当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，党参片30 g，桂枝10 g，阿胶5 g（烊化兑服），牡丹皮10 g，甘草片10 g，法半夏15 g，续断片30 g，杜仲30 g，5剂。每日1剂，水煎煮，早晚饭后30 min温服，并配合艾灸肾俞、三阴交、地机等穴以补肝肾、调冲任、温经散寒止痛。2017年1月20日二诊：诉服药后腰痛大减，月经已净，无畏寒乏力。舌质淡暗，舌下络脉曲张，苔薄，脉沉细。予原方调整川芎、牡丹皮均为5 g，继续服用7剂，煎服法同前。2017年2月6日三诊：诉末次月经2017年1月31日，至今未净，色暗红，量少，少许腰痛乏力，无口干苦，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄，脉细。上方加熟地黄30 g，5剂。3 d后电话告知月经已净，劳累后少许腰痛，嘱其坚持艾灸1个月。

按语：姜劲挺等［7］认为肾气虚损不固可导致腰椎间盘突出；赵瑞华等［8］认为肾虚是子宫内膜异位症发生的根本原因，血瘀是其基本病机。经血不循常道排出体外，反而逆行积聚于他处，久之成瘀，形成巧克力囊肿，结合患者腰酸痛不耐久站、畏寒乏力及舌脉等症可辨为肾虚夹瘀之体质，故辨证属肾虚不固，腰府失养，寒瘀阻滞。治以温经汤温经散寒止痛、养血祛瘀调经，加杜仲、续断以补肝肾、养腰府、强筋骨、调血脉。三诊加大量熟地黄以填精补髓、生血通脉。艾灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪、逐寒湿、散肿结等作用，配合艾灸肾俞以培补肾元、温运血行，灸地机、三阴交以健脾补肝、调经止痛，三穴配伍，扶正祛邪而收效。

7 小结

笔者发现，按照八纲辨证，表里、寒热、阴阳、虚实均会出现疼痛的症状，无论外感六淫，还是内生寒、湿、热、瘀血及气机郁滞等实邪，又或者局部阴阳气血津液不足，均会导致机体某个部位甚至多个部位出现疼痛。“通”和“荣”是众多医家对疼痛比较一致的治疗大法。“通”即疏通，意即消除一切瘀堵之病理产物，使机体局部气血得以流畅、循行不息；“荣”即荣养，意即补足机体缺失之阴阳气血津液，使局部机体得到充分的濡养及温煦。然而每于临证之时，多以寒热错杂、虚实夹杂、本虚标实之证常见，故标本兼治实为治疗疾病之大法。机体局部出现有形之邪可观之触之，临床可采取针刺、刺络放血、拔火罐、中药穴位贴敷、艾灸等治疗手段，直捣病灶以通之；机体出现无形之邪可辨之论之，临床可采取中药内服调整机体阴阳偏颇，调理气血荣之，“通”“荣”兼顾，内调外治，方能效如桴鼓。