基于“肚腹三里留”理论探析足三里穴治疗术后胃肠功能紊乱的研究进展*

王宽宇，何岩涛，孔祥定，陈玉洁，杨艳林，穆 欣,马育轩△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

“肚腹三里留”为“四总穴歌”之一，首见于明代朱权《乾坤生意》(已佚)，后收于《针灸大全》及《针灸聚英》等医籍中[1]，意为三里穴善治诸多肚腹疾患，临床运用中多据此取足三里穴治疗胃脘痛、腹痛腹泻、恶心呕吐等胃肠疾病，病位主要集中于脾、胃及大小肠等。研究认为“肚腹三里留”中“三里”应单指足三里穴；“肚”特指胃腑；“腹”则包含了腹内所有脏器，并非单指胃肠[2-3]。研究认为“肚腹三里留”理论的物质基础是足阳明胃经和肚腹部位的联络关系，足三里穴位特性决定了其在众多足阳明胃经的穴位中具有治疗肚腹疾病的优势，历代医家的临床实践又反证了足三里治疗肚腹疾病的确切疗效[4]。

1 术后胃肠功能紊乱概述

1990年Kehlet提出快速康复外科[5](Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其目的是减轻手术患者的创伤和应激损害，加速患者术后康复，而术后胃肠功能紊乱是影响快速康复的重要因素之一。术后胃肠功能紊乱[6](Postoperative Gastrointestinal Dysfunction，PGD)是术后胃肠道功能尚未及时恢复所产生的一系列症状和体征的统称，属于腹部手术最为常见的术后并发症。其临床表现为腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失，肛门停止排气、排便，并伴有发热、腹痛、尿路感染等继发症状，具有降低术后生活质量、延长住院时间、增加经济负担、浪费医疗资源等危害性，严重者可能还会导致患者出现营养障碍、伤口愈合不良、肠梗阻、多器官功能衰竭等并发症[7]。目前，国内外对于术后胃肠功能紊乱进行大量研究，但均偏重于促进胃肠运动功能的作用方面,临床大多使用促胃肠蠕动药物，药物的使用具有一定的局限性[8]。中医学中并无“术后胃肠功能紊乱”的概念，根据其临床表现可归属于中医学“痞满”“呕吐”“肠结”“便秘”“气滞”等范畴[9]。腹部手术后多因瘀血、痰饮阻滞经络，加之金刃直接损伤胃肠，破气留瘀，使脏腑虚弱、气血亏虚；术前禁食禁饮、术中麻醉、术后久卧，必将耗气伤血，使脾气虚则脾升不健,胃气虚则胃降不和,脾胃升降失司,脏腑运化失调，故本病属虚实夹杂之证，以脏腑、气血亏虚为本，血瘀、气滞、痰饮为标。病位主要在脾胃、大小肠，与心、肝、胆等脏腑相关。因此，中医药在治疗胃肠功能紊乱方面具有明显优势，针灸作为中医疗法的重要组成部分，其在经络理论指导下循经取穴，针刺足三里穴可以起到调畅气机、活血化瘀、恢复胃肠功能等作用，具有安全、实惠、方便、无明显不良反应等优势，临床上已广泛用于术后胃肠功能紊乱的治疗。

2 中西医对足三里穴的认识

足三里是足阳明胃经之合穴，胃腑之下合穴。足三里穴出自《灵枢·本输》，原名三里、下陵。《针灸甲乙经》指出：“三里，土也。在膝下三寸外廉，足阳明脉气所入也，为合。”《针灸大成》云：“膝下三寸，胻骨外廉大筋内宛宛中，两筋肉分间，举足取之。极重按之，则跗上动脉止矣。足阳明胃脉所入为合土”。现代解剖学表明，足三里穴位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，腓肠外侧皮神经走行于浅层；腓深神经肌支和胫前动脉走行于深部；胫神经和胫后动脉亦从中经过。

足三里具有健脾和胃、通腑化痰、升降气机、扶正培元等功效，为保健之要穴，主要治疗胃脘部疼痛不适、恶心、呕逆、腹痛腹胀、食积、泄泻、便秘、痢疾、疮积、心悸气短、乏力、虚劳赢瘦、下肢麻痹、膝胫酸痛等。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹(月真)胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也”。《杂病穴法歌》曰：“泄泻肚腹诸般疾，三里内庭功无比”。《针灸大成》曰：“主胃中寒，心腹胀满，肠鸣，脏气虚惫，真气不足，腹痛食不下，大便不通，心闷不已，卒心痛，腹有逆气上攻，腰痛不得俯仰，小肠气，水气蛊毒，鬼击，痃癖，四肢满，膝胻酸痛，目不明，产妇血晕”。研究表明足三里单穴以治疗脾胃疾病为主，在回阳救逆、保健方面应用广泛[10-11]。足三里穴单穴与配伍应用均擅长治疗脾胃系疾病及肢体经络疾病，尤善治疗腹胀、痹症等疾病。

现代临床及实验研究认为针刺穴位调节胃肠功能疗效确切。研究认为其作用机制可能与化学性调控、肌源性调控和神经性调控三大因素相关，通过多层次、多靶点达到一种相对协同的良性调节作用[9]。化学性调控的相关研究较多，认为参与其调节过程的物质主要包括神经递质、胃肠激素和电解质等。其中产生兴奋作用的神经递质和激素包括乙酞胆碱、5-HT、P物质、胃动素、胃泌素等。抑制性的神经递质和激素则包括多巴胺、NO、内皮素、去甲肾上腺素、生长抑素、胰高血糖素、胰多肽、血管活性肠肽等[12-13]。肌源性调控的研究认为，针灸对脏腑病变具有恢复稳态平衡的双向调节效应[14]，胃肠运动缓慢时针刺足三里可促进胃肠运动[15]；胃肠功能亢进时针刺反而抑制胃肠功能运动，从而恢复机体内环境的稳态平衡[16]。神经性调控的研究认为，支配胃肠道平滑肌的神经系统为植物神经系统，包括中枢部和周围部的交感和副交感神经。交感神经兴奋具有抑制胃肠蠕动的功能，而副交感神经兴奋可促进胃肠蠕动，从而调节胃肠功能。针刺足三里穴可能对交感神经的兴奋性产生影响[17]，从而调节胃肠功能紊乱。张家驹等[18]通过实验证实家兔足三里穴区与盲肠传入神经元在脊神经节T12～S2处有重叠区,可能是针刺足三里穴治疗胃肠疾病的形态学基础。

3 足三里穴治疗手法及临床应用概况

3.1 针刺疗法

针刺疗法使用毫针来进行相关的治疗。其操作灵活多变，可根据机体功能状态的改变随时调整针刺方式，充分发挥穴位的双向调节功能。具有操作便捷、经济高效的优点，能有效促进腹部手术后胃肠功能恢复。韩燕萍等[7]研究表明，对于妇科腹部手术患者，术后针刺足三里穴具有良好的恢复术后胃肠运动功能的效果。罗璐等[19]认为足三里针刺法有效防止胃肠道肿瘤切除术后患者胃肠道腹胀、腹痛，促进首次排气，有利于患者术后的恢复。

3.2 电针疗法

电针疗法是一种常见的针灸方法，这种方法使针刺与脉冲电刺激有机融合，节省人力，能更长时间维持针感，更为精准掌控针刺强度，临床疗效确切。研究显示电针刺足三里应用于胃肠术后胃肠功能恢复中表现较好，临床治疗效率较高，患者生活质量得到有效提高，值得临床推广应用[20-21]。

3.3 灸法

灸法是将点燃的材料和某些药物放置于穴位或病变局部，借灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络传导，达到温通气血、扶正祛邪、治疗疾病的目的[22]，具有疗效确切、操作简便、成本低廉等优点。应学等[23]研究结果显示胃癌患者术后艾灸足三里穴，可以明显缩短肠鸣音出现时间、肛门排气时间、腹胀症状持续时间。成娴等[24]研究表明剖宫产患者术后实施足三里穴温针灸治疗，首次肛门排气时间、首次排便时间及肠鸣音恢复时间均要短于对照组，能够有效促进患者胃肠功能恢复，临床疗效确切，可广泛应用于临床。

3.4 穴位注射

穴位注射是直接将药物注射液注入人体穴位，结合了针刺与药物对穴位的双重刺激作用。其以脏腑经络学说为理论指导，通过循经取穴的方法来增强肠蠕动功能，减轻腹内压力以缓解腹部胀满，具有健运脾胃、理气活血、固本培元之功效，可增加胃肠道的收缩功能[25]。穴位注射治疗术后胃肠功能紊乱，绝大多数选用双侧足三里，药物多为新斯的明，其次为胃复安、维生素B1。汪洋等[26]研究表明，足三里穴位注射新斯的明能够促进胃肠道功能的恢复，提高患者的生活质量，值得在临床实践中广泛的应用。潘美开等[27]应用足三里注射胃复安缓解腹腔镜术后腹胀的效果较理想，值得推广应用。

3.5 穴位埋线

穴位埋线是在针灸理论指导下的以经络理论为基础的结合了现代医学手段的一种新型治疗方法。该疗法通过线体对穴位产生有效刺激，随着时间延长刺激强度逐步减弱，从而产生了先泻后补的功效，在整体上调整阴阳，恢复机体“阴平阳秘”的状态，最终达到预防及治疗疾病的目的，具有疗效确切、成本低廉、安全无痛等优点。杨丽明等[28]研究表明早期采用足三里穴位埋线能有效促进腹部术后胃肠功能恢复，预防术后胃肠功能紊乱的发生。钟声等[29]认为对直肠癌术后患者采用足三里穴位埋线疗法，可有效促进术后胃肠功能恢复，且具有安全、高效、简便、无痛等优点，有较广泛的临床应用前景。

3.6 穴位敷贴

穴位敷贴以中医经络学说为依据，将药物敷贴到人体皮肤表面，通过皮肤对药物有效成分的吸收，刺激穴位，激发经气，发挥调五脏、行气血、和阴阳作用，达到治疗目的，具有途径直接、作用迅速、适应证广、用药安全、不良反应较少等优点。研究表明剖宫产术后予厚朴粉贴敷足三里穴能够有效缩短患者术后肠鸣音恢复时间和首次排气时间，从而起到促进术后胃肠功能恢复的作用，值得临床推广应用[30]。

3.7 中频透药

中频透药通过加温加快局部血液循环，增大皮肤通透性，促进药物挥发成分的释放，加大药物活性，加大药物的透皮速率，增大药物的透皮渗入量，同时避免口服药物对胃肠道的伤害，避免肝脏“首过效应”对药物有效成分的分解破坏，副作用小。研究表明电脑中频药透治疗仪刺激足三里穴，能促进腹腔镜下子宫切除术患者术后胃肠功能恢复, 减少腹胀发生, 提高患者舒适度[31]。

基于“肚腹三里留”理论，上述治疗手法在临床中得到了广泛应用，尤其在胃肠肿瘤手术、腹腔镜胆囊切除术、肾及输尿管结石手术、剖宫产术、腹腔镜下子宫切除术、宫颈癌手术等腹部手术术后，足三里穴促进胃肠功能恢复疗效更佳。胡自生等[32]以足三里为主穴，配上、下巨虚，用于胃肠肿瘤患者术后胃肠功能紊乱，结果显示肛门排气恢复时间、首次排便时间、肠鸣音恢复正常时间均明显缩短。程凤芹等[33]认为泌尿系结石术后针灸足三里穴和三阴交穴可以促进患者早日排气、排便，有利于患者术后胃肠功能的恢复，缩短了住院时间。孙更新等[34]认为足三里配合带脉穴对促进腹腔镜胆囊切除术后的胃肠功能恢复效果明显，选穴少而精，临床操作简便易行。宋莉等[35]研究表明复方厚朴排气合剂结合艾灸足三里、天枢、神阙、中脘等穴，有助于促进宫颈癌术后胃肠道功能恢复，短时间内缓解胃肠功能障碍症状，减少腹胀发生，且疗效确切、安全性较高。

4 小结

综上所述，基于“肚腹三里留”理论，足三里穴在促进术后胃肠功能恢复中具有治疗手法众多、临床适用广泛、疗效确切、安全性高、不良反应小、操作便捷等明显优势。同时，临床实践反证了足三里穴治疗术后胃肠功能紊乱的确切疗效，故足三里穴可作为促进胃肠功能恢复之要穴。但许多研究仅限于对足三里穴临床疗效进行观察，并未对足三里穴治疗介入的时间点、治疗疗程做出深入探讨，不利于临床推广应用。相信随着对“肚腹三里留”理论、足阳明胃经和肚腹部位的联络关系的不断探讨以及现代医学对足三里穴治疗胃肠疾病细微深入的研究，足三里穴在治疗术后胃肠功能紊乱方面会更加规范化。同时，在中医经典理论——“肚腹三里留”理论的指导下，将足三里穴应用于治疗肝胆、脾胃、肾、膀胱、大肠、小肠、胞宫、三焦等肚腹诸疾及临床治未病、保健等方面，使更多的医者及患者获益，也将是未来的研究发展方向。