探析针灸疗法治疗带状疱疹及后遗神经痛的科学基础

李杰俊

(江门新会爱尔新希望眼科医院中医康复科，广东 江门 529100)

带状疱疹(herpes zoster，HZ)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)引起沿周围神经分布的多个簇集水疱群的病毒性皮肤病，带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)则是最常见的后遗症，两者均是皮肤科常见病、多发病，是一种复合性的神经病理性疼痛的疾病。目前西医学常以抗病毒、止痛、营养神经、激素等对症治疗，疗效不显著，且伴有有明显的药物副作用。带状疱疹中医学称之为“缠腰火丹”。针灸治疗带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛有较好的临床疗效，且方法多样，操作简便，见效快。然而，对针灸治疗带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛机制的研究长期匮乏。笔者结合近5年的带状疱疹及后遗神经痛的中外文献，简单阐析针灸疗法治疗带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛的可能存在的科学基础。

1 HZ和PHN的定义

HZ多由于人体免疫力下降，潜伏在颅脊柱感觉神经元的VZV再被激发和活化，出现以呈带状分布的受侵袭皮肤区域为特征，伴有水疱[1]、红斑红疹[2]，以及强烈的异常触觉疼痛和损伤的温度感觉等临床表现，是一种神经病理性疼痛的疾病。PHN是疱疹的皮损完全消退后，受病毒侵犯的神经分布区域遗留持续>1个月至6个月以上的剧烈疼痛，临床上其疼痛性质表现为连续性或阵发性刀割样或闪电样发作性疼痛、灼痛或抽痛及一系列皮肤感觉异常、感觉迟纯、感觉过敏，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感[3]，是一种复合性的神经病理性疼痛。

2 HZ及PHN的现代医学治疗

西医学认为：HZ的治疗目标在于抑制进行中的病毒复制，快速修复皮损，减少急性疼痛的强度和时间，降低并发症(比如PHN)的发生率[4]。PHN的治疗则主要以促进神经损伤修复和功能调整为主。药物是HZ和PHN最基本和最常用的治疗方法。

HZ时期，治疗药物包括阿昔洛韦等抗病毒药、阿片类镇痛药以及皮质激素，其都能明显抑制HZ疼痛，但并不能有效预防PHN的发生[2]。三联抗抑郁药、加巴喷丁和普瑞巴林以及5%利多卡因均视为PHN的一线治疗药物[5]。研究表明：加巴喷丁和普瑞巴林可抑制痛觉过敏和中枢敏化，普瑞巴林可改善睡眠和情感障碍，利多卡因可减轻PHN异常疼痛；另外，曲马多和阿片类镇痛药可以有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，而对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。神经阻滞疗法则是在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物，以短暂阻断神经传导功能，从而起到治疗作用[6]。但药物的副作用不容忽视，如：长期服用三联抗抑郁药，可能会出现口干、便秘、尿潴留，甚则包括心肌梗塞和心律失常等症状；加巴喷丁和普瑞巴林最常见的副作用是嗜睡和眩晕；过度运用利多卡因则会出现短时间的瘙痒和红斑，或皮炎[5]；神经阻滞疗法选用药物多为吗啡、糖皮质激素及局麻药物，作用于人体后存在诸多不良反应，且有作用时间短、疼痛易复发等弊端，操作不慎易引起感染、气胸及药物过敏等并发症，临床推广及普及程度较低[7]。当治疗需要达到必要的剂量时，药物的副作用将是一个限制疗效的因素[8]。目前对于HZ及PHN的西医药治疗，虽己形成一定的理论体系，但是疗效上仍有其明显的不足之处。

3 HZ和PHN的针灸治疗

针灸为主的综合疗法应是目前临床治疗HZ及PHN一个很好的补充。针灸疗法包括电针、围针刺、火针、刺络拔罐等疗法，具有疏通局部经络、行气活血、温经散寒、鼓舞正气、祛除毒邪等功效。临床实践[9-16]证明：针灸治疗HZ及PHN疗效确切，针灸能促使皮疹干涸，减轻神经疼痛，以及缩短病程[17]。在治疗带状疱疹后遗神经痛病症上，灸法相对西药有疗效优势，止痛(VAS评分)方面也优于西药，且不良反应较西药偏低；睡眠改善(QS评分)方面也优于单纯应用西药[18]。针灸疗法治疗HZ及PHZ的研究多为临床疗效观察研究，涉及其中的机制研究较少。笔者结合近几年来对HZ及PHN的中外文献研究，试将不同的针灸疗法治疗HZ及PHN可能存在的科学基础阐释如下。

3.1 围针刺法

即取疱疹局部或阿是穴包围式针刺，亦称为基础针刺法。上世纪50年代以来，针刺的作用机制被越来越多的基础和临床实验研究证实，认为针刺具有镇痛作用，针灸镇痛与5-HT密切相关，针灸作用时中枢(脑和脊髓)5-HT水平升高，外周5-HT含量减少，而中枢5-HT具有良好的镇痛效应，外周5-HT则是强烈的致痛物质[19]。另有研究表明：围刺可能是通过选择性地阻断异常电冲动，降低神经元对损伤刺激的兴奋性，激活内源性镇痛系统，提高痛阈而起到镇痛作用。

3.2 电针疗法

根据躯体神经节段性分布，电针刺激疱疹局部相应神经节段分布区域的夹脊穴。夹脊穴区浅层有胸或腰段脊神经后支的皮支分布[3]，深层有交感神经干、交感神经椎旁节及其与脊神经相联系的灰、白交通支分布[20]。刺激病变侧脊神经后支及其支配区，引起针感传导至脊神经、脊神经后根、脊神经节及其神经纤维分布区[21]。基于闸门理论学说，刺激以上结构及其周围组织，神经中的痛觉纤维传导阻滞，减少神经性疼痛信号传导通量，由此中枢敏化得以遏制。此外，由于神经电刺激双向传导作用亦可改善外周神经有害神经递质释放，从而抑制外周敏化的持续作用[22]。电针效应的生化机制在于促进感觉神经元的修复和剩余轴突的再生。电针减轻RTX诱导的触觉异常痛，在于缓和TRPV1表达的有髓传入神经的损伤，抑制它们进入脊髓背角薄层Ⅱ区的异常萌芽[23-24]。另一种效应机制可能就是电流刺激诱导释放内源性阿片肽从而镇痛[25]。韩氏研究证实、100Hz的电针刺激引起强啡肽释放，起到全身性的镇痛作用[26]。2Hz的电针刺激可诱导释放内啡肽，也能显著降低触觉异常痛[23]，因此，在2Hz与100Hz之间的交替频率应该比固定的低频率或者高频率效果要好[25]。

3.3 灸 法

点燃艾条或艾柱，悬置或放置在疱疹或皮损局部进行烧灼、熏熨。笔者认为：灸法对HZ及PHN的镇痛作用与瞬时受体电位香草酸亚型1(transient receptor potential vanilloid subetype 1，TRPV1)有关。TRPV1受体是非选择性阳离子通道，在周围和中枢的小型和中型初级感觉神经元末梢均有广泛表达。因为可以被辣椒素特异性激活，所以TRPV1受体也被称为辣椒素受体。研究[8]发现：高浓度的8%辣椒素贴片能显著缓解HZ的神经疼痛症状，这是由于经过TRPV1激动剂高剂量的运用以提高机体的热痛阈值，从而产生镇痛作用。伤害性受体(皮肤)的功能性脱敏和表皮神经纤维的退化是镇痛的基础[27]。除了辣椒素，>43 ℃的热刺激也会激活TRPV1，温热刺激是艾灸产生疗效的主要特性[28]，在临床上艾灸的皮温局部温度与TRPV1激活温度相当[29]。有实验研究[30]表明：辣椒素诱导疼痛出现像火燃烧的特质说明了辣椒素和热刺激具有相同的分子通路。因此，艾灸对HZ及PHN的镇痛作用可能是通过艾灸的温热刺激使TRPV1脱敏或感觉末梢破坏实现的[31]。

3.4 刺血疗法

采用采血针，选取疱疹皮损部位快速点刺出血，常配合拔罐增加出血量。临床研究发现：刺血拔罐治疗PHN的疗效肯定，可显著降低患者外周及局部血清P物质含量，这可能是其发挥镇痛效应的机制之一[32]。笔者认为：刺血疗法镇痛与一氧化氮(nitric oxide，NO)有关。NO在炎症中是免疫细胞激活的重要标记[33]，刺血时血流对血管产生一种剪切应力，剪切应力升高，内皮源性一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)磷酸化，促使NO合成[34]。有研究[35]发现：eNOS产生的NO能够调节白细胞粘附抑制炎症损伤和缓解疼痛；另一方面，NO能舒张血管，增加损伤部位的血液供应，并最终清除局部的炎性介质。

3.5 火针疗法

将特制细火针烧红至白亮，快速多针浅刺皮损患处。有研究[36]表明：PHN启动了转录因子 NF-κB p65 的活性，火针能下调其表达和含量，提示火针治疗PHN的机制之一可能是通过减少脊髓 NF-κB 核反应的激活，抑制 NF-κB p65 的活性，从而减轻PHN。现代研究提示了热休克蛋白(Heat Shock Proteins，HSP)与PHN之间存在一定的病理联系。火针烧红后可以达到800 ℃高温，刺入皮肤后引起HSP表达的升高，HSP通过特异性的介导局部T细胞，抑制TNF-α等促炎细胞因子，降低炎症反应，保护局部神经和组织。HSP表达的上调可以诱导周围神经损伤的内源性表达，保护神经免受损伤，促进热休克蛋白的表达量可以减轻VZV引起的神经损伤[37]，这可能是火针治疗该疾病的机制所在。

3.6 耳针疗法

用耳针治疗HZ及PHN，亦具有止痛效果[38]。研究[39]发现：耳针能有效镇痛，美国军队用耳针治疗能显著缓解多种急性疼痛症状。耳针的机制可能与自主神经系统、神经内分泌系统、神经免疫因子、神经性炎症和神经反射有密切联系[40]。有研究[41]表明：迷走神经刺激(vagus nerve stimulation，VNS)具有镇痛作用，耳针的镇痛效应属于一种非伤害性的迷走神经刺激。迷走神经传入支除了内脏传入支，在体表仅有一分支分布于耳甲部，即迷走神经耳支(auricular brancho fvagus nerve，ABVN)。VNS的镇痛机理可能是由上传至脊髓上大脑区域的传入神经介导，迷走传入被传送至延髓脑干中的孤束核(nucleustractussolitarius，NTS)。重要的是，孤束核还能接受来自外耳特定区域的耳部迷走神经分支的感觉传入。通过刺激耳甲迷走神经分布区，可能激活ABVN-NTS通路[42]，从而达到镇痛效应。

4 小 结

临床上对针灸疗法治疗HZ及PHN的研究多为临床报道或有效性研究，理论层面研究较少，例如针灸治疗HZ及PHN的作用机制等。针灸治疗HZ及PHN确切有效，遗憾的是，因其缺乏理论指导的规范，针灸治疗HZ及PHN得不到推广使用。本文通过对针灸疗法治疗HZ及PHN的可能作用机制进行阐释，希望有助于针灸对HZ及PHN的临床推广。