李郑生教授运用脾胃肝动态辨证方法治疗鼓胀经验*

王玉玲，刘亚楠，张 昊，李 宁

(1.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2018级 硕士研究生，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学2017级本科生，河南 郑州 450046)

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹部胀大、皮色苍黄、肢体消瘦、胁痛食少、小便不利、四肢不肿或微肿，甚者腹皮青筋暴露等为主要特征。鼓胀属临床常见病、多发病，主要指西医学的肝硬化腹水。肝硬化早期属中医学“积聚”范畴，晚期出现腹水则属于“鼓胀”范畴。

李郑生教授是国医大师李振华教授的学术继承人，国家级名老中医，河南中医药大学硕士研究生导师，从事中医内科临床、教研工作40余年，对临床中医内科杂病的治疗积累了丰富的临床经验，尤其擅长治疗脾胃肝胆系疾病。笔者有幸跟师学习，受益良多。现将李师治疗鼓胀的经验介绍如下。

1 对病名及病因病机的认识

鼓胀病名最早见于《灵枢·水胀篇》，书曰：“‘鼓胀何如？’歧伯曰：‘腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。’”较详细地描述了鼓胀的特征。古代医书对本病的论述颇多。关于病因病机，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治篇》中认为水病的形成与肝、脾、肾3脏的功能障碍有关；李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》中认为腹胀“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满”。根据历代医家对该病的不同见解，鼓胀的病因病机可总结为酒食不节、情志失调、血吸虫感染、劳欲过度及其他病，如黄疸、慢性肝炎等，导致肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。李师认为：鼓胀为本虚标实之证，其发病脏腑在肝，但与脾的关系尤为密切；病机演变为脾虚、肝郁、血瘀，尤以脾脏为形成鼓胀腹水之枢纽。中医学认为鼓胀形成的病机有“木郁克土”“土壅木郁”两种形式[1]：如情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，横逆乘脾，脾失健运，则水湿内停，阻滞气机，使肝郁更甚，肝郁日久，必气滞血瘀，这种由肝起病，导致脾失健运、水停腹中的病机为“木郁克土”；如饮食不节，脾虚失运，水湿壅滞，湿阻气机，可形成肝郁，肝郁日久则血瘀，而脾更虚，脾虚湿胜，这种病起于脾，因脾虚导致肝郁气滞、水停腹中的病机为“土壅木郁”。 然无论病起于何种形式，疾病迁延、失治、误治等终会导致以脾虚为本的病机关键，故治疗上应将健脾益气法贯穿始终。

2 辨证论治

临床表现：腹部胀满如鼓，面色苍黄，肢体消瘦，胁痛食少，小便不利，胸腹脉络暴露等。《中医内科学》[2]将鼓胀分为气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚等6个证候进行论治。李师认为：在临床诊疗中，以上证候并非孤立存在，病机演变过程亦是相互交错的。李师总结该病病机演变之规律如下：脾胃气虚，脾失运化，则水湿内停，水湿阻滞气机，形成气滞湿阻之证候；如素体阳虚、中阳不足或用药过于寒凉，水湿寒化，即可形成寒湿困脾之证候；气滞湿阻多为脾胃气虚，寒湿困脾多为脾胃阳虚，故在程度上，寒湿困脾证重于气滞湿阻证；脾失健运则生湿，湿为有形之物，易阻滞气机，气有余则生热，或嗜酒肥甘、用药过于温热等均可形成湿热蕴结之证；“木郁克土”或“土壅木郁”皆有肝郁气滞，肝失疏泄，“运血者，即是气”，气滞血瘀而形成肝脾血瘀证；肝为阳脏，肝郁气滞，气郁化火，灼伤肝阴，肝肾同源，子病及母，导致肾阴亦亏，形成肝肾阴虚之证候；李东垣言：“脾胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉。”脾为气虚生化之源、后天之本，如后天脾胃虚弱，不能化生气血以充先天，或脾阳亏损，下劫肾阳，亦会形成脾肾阳虚之证候。虽本病病机复杂转化，然皆因脾虚而起，故诊疗中扣准脾虚为本之病机，根据主次随证治之，使“肝木疏脾土”“脾土营肝木”，阴阳调和，即可得桴鼓之效。李师指出：气滞湿阻证和寒湿困脾证较宜治，预后良好；湿热蕴结证、肝脾血瘀证、脾肾阳虚证治疗相对困难，但如辨证准确、治疗得当，亦可收到较好疗效；肝肾阴虚证治疗最为困难，常预后不良。

3 用药经验

李师根据本病病机及病机演变规律、脾虚与肝郁轻重不同遣方用药。若患者偏于脾虚，症见腹胀明显、小便短少、舌体胖大、质淡、苔白厚腻、脉弦，治疗以健脾疏肝、利水渗湿为法，方用香砂六君子汤合五苓散加减，药物组成：白术、茯苓、生薏苡仁、泽泻、陈皮、姜半夏、香附、砂仁、厚朴、枳壳、柴胡、郁金、乌药、莱菔根、甘草片等。加减：若寒湿困脾，加桂枝以温阳健脾、助膀胱运化；若痰湿较重，加藿香、佛手等以芳香化湿；若腹水明显，加猪苓、大腹皮、玉米须、车前子以利水渗湿；若湿热蕴结、浊水停聚腹中、兼有黄疸者，加茵陈、栀子等以清热利水，燥湿祛烦；若便溏，加苍术、炒芡实等以燥湿止泻；若食积停胃，加焦三仙以消食和胃；若午后、夜间腹满加重，加高良姜或吴茱萸等以温胃散寒；若兼用肾气不足，加桑寄生、杜仲等以补益肝肾；若偏于肝郁，症见舌边尖红、苔薄白、脉弦，治疗以健脾疏肝、理气活血为法，方用逍遥散加减，药物组成：当归、赤芍、炒白术、茯苓、柴胡、郁金、香附、乌药、陈皮、砂仁、丹参、穿山甲、莪术、延胡索、甘草片等。同时配合服用鳖甲煎丸。若血瘀较重，加桃仁、红花，甚者可加用蒲黄、五灵脂等以活血化瘀；若兼有肝肾阴虚，加枸杞子、山茱萸、蒸首乌以滋补肝肾；若兼有气阴不足，加太子参以益气养阴。

4 病案举例

患者，女，72岁，2017年11月10日初诊。主诉：反复腹胀、食欲不振1年余，伴黄疸1周，加重1 d。患者1年前出现腹胀、食欲不振、面色发黄，至当地医院就诊，诊断为“乙肝肝硬化、腹胀”，在本院长期服用中药治疗，复查彩超示腹水消失；1周前，患者因饮食寒凉，上述症状再次发作，伴全身肤色及目睛黄染、小便黄、大便不成形、小便量少，经西医治疗效果不显，家属要求中药治疗，遂邀李师会诊。现症：神志清，精神欠佳，面目一身俱黄，腹胀，眼干，口干苦，食欲不振，小便量少，色黄，大便不成形，舌质红，苔厚腻，脉沉。西医诊断：乙肝肝硬化腹水。中医诊断：鼓胀，辨证为脾虚肝郁、痰湿中阻证。处方：白术10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻18 g，大腹皮15 g，桂枝6 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，香附10 g，豆蔻10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，柴胡6 g，郁金10 g，乌药10 g，鸡内金12 g，刘寄奴15 g，小茴香10 g，知母12 g，莱菔根15 g，藿香10 g，杏仁10 g，甘草片3 g。1剂/d，水煎服。服药15剂后，患者腹胀明显减轻，精神与食欲均好转，大小便正常，舌质红，苔薄白，脉弦滑。中医辨证为脾虚肝郁、气滞血瘀证。处方：当归15 g，赤芍15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，乌药10 g，陈皮10 g，砂仁10 g，鸡内金12 g，刘寄奴15 g，小茴香10 g，知母12 g，莱菔根15 g，猪苓10 g，大腹皮15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，甘草片3 g。配合鳖甲煎丸服用。上方加减连服3个月，患者饮食精神佳，鼓胀基本痊愈。因患者为老年女性，病程较长，后上方加减改为2 d服用1剂，以调和肝脾巩固疗效。同时嘱患者禁食寒凉、辛辣、油腻等食物，同时注意调节情志。

5 小 结

李东垣曰：“内伤脾胃，百病由生……善治病者，唯在调理脾胃。”脾胃为后天之本，气血生化之源。李师在诊治鼓胀等疾病中体现出以下学术思想。①以脾虚为本病之病机关键，调理肝脾，将健脾益气法贯穿始终。②治疗该病，有方有守，随病程阶段用药，顾护正气，以达扶正祛邪。③对于血瘀证，不能单用活血化瘀之品，因气滞、气虚、痰湿阻滞等均可导致血瘀，故用药上以活血化瘀为标，求因用药为本。④对于肝肾阴虚者主张先调理脾胃，则津液生化有源，促使肝肾之阴复。运用健脾胃之药时宜淡渗轻灵平和，以免燥湿伤阴，饮食好转后，可加养阴之品，但不宜过用滋腻，已防腻胃助湿伤脾。⑤禁食寒凉、辛辣、油腻等食物，同时注意调节情志。