基于三焦理论湿热病辨治发挥

董永春

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

湿之为物，在天之阳时为雨露，阴时为霜雾，在地为泉，在川为水，包含于五中者为湿[1]。湿邪侵入，亦累及多脏腑，呈多样表现。湿为有形重浊之邪，易于阻塞气机而波及三焦，致上焦肺气宣降不畅，中焦脾气运化受阻，下焦肾气分化不利[2]。如湿阻胸膈，影响气机，见胸膈满闷；湿邪困脾，脾阳不振，发为泄泻、水肿；湿停下焦，气化不利，致小便淋涩等。湿邪常兼夹他邪合而为病，临床可见风湿、痰湿、寒湿、湿热等，其中以湿热为多见，如朱丹溪在《格致余论》中云：“六气之中，湿热为病十居八九。”[3]阳淫热疾，雨淫腹疾，即言湿热也。在天时长夏之际，盛热蒸动，湿气流行也；在机体，湿郁本身阳气，久而生热也。现代人多营养丰富，恣食肥甘，加之防寒设备齐全，内生与环境之湿热相合，致使湿热患病率升高。湿热之邪，感之颇易，治之颇难，正如薛生白所言：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”湿性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退[1]。盖救治之有功，贵辨证之确切。湿热之邪，不由表入，无表里可分，但有三焦可辨。初起感邪，可有阳明表证，重者见湿伏中焦；中期根据体质不同及感受湿热之偏盛，邪可传至上、中、下三焦，或见三焦俱病；后期正气损伤，多以中下焦证多见。

1 病因病机

1.1 上焦湿热证

湿热之邪较其他诸邪病势缓而实重，上焦最少，病势亦不甚显张。肺为华盖，主一身之气，通调水道，布散津液。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，而病湿热；亦或有先因于湿，再因饥饱劳役而病者，标本同病。湿热于肺，肺之气化失司，肺气化失司，又可加重湿热之势。湿热之邪凝聚上焦，可见胸痞、恶寒、汗出、口渴或渴不欲饮、咳嗽、咳痰、头晕昏沉、身重、关节疼痛等症状。湿蔽清阳而见胸痞，阳为湿遏而恶寒，热盛则汗出，热则液不升而见口渴，湿则饮内留而不引饮等。湿热证之脉象如薛生白所言：“无定体，或洪或缓，或伏或细，各随症见，不拘一格。”

1.2 中焦湿热证

吴鞠通在《温病条辨·中焦·湿温》中云：“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。”中焦湿热证主要指脾胃之湿热。脾喜燥恶湿，以运化水谷、制水为事。夏日感受暑湿之邪，或喜食肥甘厚腻，反伤脾土；亦有因脾胃素虚而致湿热者。脾胃位居中焦，为三焦气机升降之枢纽，湿热盘踞，导致气机壅滞不行，临床可表现为脘腹胀满、纳呆食少、身重困倦、口黏不欲饮、舌苔黄厚等脾失健运、湿热胶着之症。

1.3 下焦湿热证

下焦湿热证主要涉及肝、胆、肾、膀胱。肝主疏泄，调畅一身气机，影响脾胃之运化，故而间接参与湿热之形成。《杂病源流犀烛·肿胀源流》曰：“或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”清代《医原·卷下·湿气论》则直接提出湿热伤肝，曰：“或湿热伤肝，流入筋脉而为疝。”肝胆湿热临床可表现为胁肋胀痛、身目发黄、纳呆呕恶、口干苦不欲饮、阴囊湿疹、带下、小便黄浊等症；若湿热郁结少阳胆经，或见寒热往来如疟之象，如薛生白在《湿热论》中提到“湿热症，寒热如疟，湿热阻遏膜原”。湿热之邪，久客不散，日久损及肾脏与膀胱。湿热阻滞加之肾气与膀胱之气的激发、固摄作用失常，临床主要表现为水肿、腰膝酸软困重、小便赤涩等症状。

2 三焦论治

2.1 上焦开肺气

“治上焦如羽，非轻不举”。上焦湿热证，用药宜清轻，以宣气布津为要。多用辛散、芳香类药物，方用三仁汤、苇茎汤等。如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》43条注言：“湿为胶滞阴邪……唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”三仁汤兼宣上、畅中、渗下之效，湿去，热亦随之而散。方中杏仁、滑石“启上闸，开支河，导湿下行以为出路”[4]。全方组配正是“上下分消之势”[5]。若见发热、咳喘、痰多、苔黄腻等湿热壅肺之症，则以苇茎汤轻宣肺气、清肺化痰。方中苇茎甘寒轻浮、善宣肺气[6]，薏苡仁除湿下行，桃仁、冬瓜仁行瘀化浊，皆轻清之品以宣上焦，而慎重浊之品伤下也。其中薏苡仁一味用量可达60 g，或煎汤代茶饮，利湿清热兼健脾，疗效显著。

2.2 中焦治脾胃

“治中焦如衡，非平不安”。中焦湿热证宜湿热分消，不可偏颇，达到湿去热除、热除湿孤之目的。治疗总以理气运脾、清热除湿为本。用药宜辛苦淡寒、辛开苦降以通中焦，淡可渗湿，寒以清热，且苦亦可燥湿耳。方用二陈平胃散加芦根、泽泻、滑石等加减。二陈平胃散出自《症因脉治》卷二，具有理气除湿之效；加用芦根、泽泻、滑石等甘寒清热利湿之剂，以防温燥伤阴致使热愈炽烈。对于湿热阻滞中焦病证，吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》41条注言：“肺脏受生于阳明……故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也……虽以肺为要领，而胃于膀胱皆在治中。”故对于湿热壅阻中焦之疾，可加宣气化湿、利水渗湿之品，如藿香、佩兰、豆蔻、薏苡仁、猪苓、车前子、通草等。

2.3 下焦顾肝肾

湿热之邪由上焦至中焦，再深入下焦，可知下焦亏虚以极。湿热困滞肝肾，耗伤肝肾之阴，故下焦湿热证治疗以清热除湿兼顾养阴、顾护肝肾为要。方用龙胆泻肝汤合四妙散加减。龙胆草、黄芩、栀子、黄柏性皆苦寒，燥湿清热。其中黄柏善清下焦湿热，如《主治秘要》云：“泻膀胱龙火一也；利小便热结二也；除下焦湿肿三也……”泽泻、木通、车前子渗湿泻热，通利水道，使湿热自小便去也。当归、生地黄顾护阴津，使祛邪而不伤阴。临证见湿重热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、茯苓皮等祛湿利湿之剂。若见寒热往来、口苦、咽颌肿痛、胁肋不适等湿热郁结少阳之症，方用蒿芩清胆汤加减。少阳湿热证是在气分湿热证的基础上出现少阳经循行部位及所属脏腑的病证，治疗亦应遵循宣气化湿、疏通三焦气机的原则，如《温热论》第七条曰：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。随证变法：如近时杏、朴、苓等类。”下焦湿热证亦用甘淡渗泻法治疗，如主要表现为膀胱湿热，见小便急、尿路灼热、尿痛、小腹不适等症，可用八正散清热利湿通淋，加杏仁、豆蔻等开泻中上焦，使源清则流自洁。

3 临证要点

3.1 治湿宜忌

①治湿宜守。湿性重浊难消，湿热两合，更难速愈。临证时如辨证属湿热者，不宜频繁更换方药，宜守法守方，即抽丝剥茧化湿热，宜缓缓图之。②治湿忌敛。湿热之邪犹存时，忌用滋腻收敛之品。湿邪易阻遏气机，困遏脾阳，故临证治疗湿热之邪者，当慎熟地黄、白芍、当归、阿胶等阴柔收敛之剂。

3.2 重视舌诊

舌诊是诊断病邪深浅轻重的重要依据，温病各证型都能透过舌质、舌苔的变化表现出来。舌质淡红，苔浮白或浮黄稍厚缺津，为感受湿热病邪初起，气郁津伤之象，治疗以宣气布津为要，宜用藿香、佩兰、杏仁等芳香宣化之品。宣肺气、布津液，肺气宣肃如常，湿气自除。舌质红或稍绛，苔黄厚燥，或见舌苔有裂纹，此属湿热化燥之症，湿热需清利透化，而清利之品又易化燥伤阴，故宜用辛润滑利之剂，如滑石、芦根、瓜蒌仁、冬瓜仁等甘寒养阴生津兼清利之品，使湿热之邪“滑利”而去，兼顾护阴津，疗治津伤。舌质绛，苔黄厚干燥或见少苔、无苔，舌光如镜，热盛津枯之象，兼见大便秘结者，宜重用大黄配伍芒硝急下存阴，后以鲜生地汁、甘蔗汁、白茅根、石斛汁等清热养阴生津。

4 小 结

随着人们生活水平的提高，现代人多喜食肥甘厚味之品，加之防寒设备完善，导致易感湿热之邪，可表现出头晕昏沉、胸痞、纳呆、脘闷、阴囊潮湿、带下等症状。然少有医家重视湿热之邪为患，且治之颇难。薛生白之《湿热条辨》从三焦辨证理论体系治疗湿热证，对临床具有良好的指导作用。笔者立足于三焦辨证方法，结合临床治疗湿热证的经验，总结分析三焦感受湿热之病因病机、治疗原则及治湿宜忌、重视舌象变化等治疗要点，以期同道探讨、指正。