从脾肾论治新生儿缺氧缺血性脑病探讨*

李 君

(平顶山市中医医院，河南 平顶山 467000)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopath，HIE)的脑损害包括特征性的神经病理及病理生理改变，其主要病因是各种原因导致的围生期窒息，主要临床表现为一系列的脑病症状，部分患儿可留有神经系统后遗症[1]。研究[2]发现：每1 000～2 000的活产足月儿中会发生1个HIE，而这些HIE患儿出生后有15%～20%的死亡率，即使存活下来也有25%～30%的患儿存在智力低下、发育障碍、脑性瘫痪等永久性神经系统缺陷。目前导致小儿致残及新生儿死亡的主要疾病依然包括HIE[1]。西医临床主要以对症支持治疗为主，但是仍需探索更加安全有效的治疗方法来从根本上改善患儿的脑损伤及远期预后，从而减少神经系统后遗症的发生。近年来，在西医综合治疗的基础上加用中医辅助治疗HIE取得了较好的疗效。中医古代文献虽无明确病名与HIE相对应，但是相关病证范畴却不乏陈述。笔者临证从脾肾论治新生儿缺氧缺血性脑病，介绍如下。

1 HIE的病因

在中医古籍中根据胎儿出生后新生儿期的临床表现，可将该病归为“胎怯”“胎弱”等范畴。宋朝钱乙的《小儿药证直诀》最早记载了“胎怯”一词，书曰：“胎怯，生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩。”[3]HIE的病因复杂，其中最常见的先天因素包括感染、早产、宫内缺氧等引起的胎失所养及父母先天精血不足导致的胎元亏虚。《冯氏锦囊秘录》曰：“此为胎怯也，有因父精不足，母血衰少可得者，有因母之血海既冷，用药强补而孕者。有因受胎，母多痰病，或年迈而有子者，或日月不足而生者，或服堕胎之剂不去，而耗伤真气者。”后天原因大多是新生儿疾病及产时损伤所致，如产钳使用不当、胎位不正、产程过长或生产中各种助产药物使用不当引起的缺血、缺氧、颅内出血等，导致髓窍不通、经络瘀阻，从而使气血不能布、筋脉无所养。

2 HIE的病位、病性

HIE的病位在脑，涉及肾、脾；病性以虚实为主，虚实夹杂。脑的位置在颅中，由精髓而汇。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓。”《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓。”这些记载均指出了脑髓的来源：①脑髓来源于先天之精；②脑髓来源于肾精，肾精化髓充养于大脑；③脑髓由后天的水谷精微充养化生。因此，大脑能否正常发挥其“精明之府”的生理功能与脾、肾二脏能否充养脑髓有着密切的关系。先天肾精充沛，后天脾运健全，可以充养髓海，大脑才能健康发育，正常行使其功能。脾与肾不仅能直接影响脑的发育，还能对机体能否发挥正常的运动功能产生影响。脾主四肢，在体合肉；肾主骨生髓，在体为骨。肌肉饱满，骨骼健壮，机体才能健康的生长发育，发挥其运动功能[4]。

3 HIE的病机

中医学认为：HIE的病机为元气不足，生化乏源，导致胎元无以涵养，脏腑形气无以充盛。《幼科发挥·胎疾》曰：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。”[3]《张氏医通·婴儿门》曰：“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”指出母体气血不足、不能充养胎元为胎怯的主要原因。出生之后，五脏皆虚，但以脾、肾二脏尤其是肾虚更为突出。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛。三七，肾气平均……四七，筋骨坚……五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚……丈夫八岁……”说明肾对胎儿能否在宫内正常生长发育起着非常重要的作用。若要“齿更发长、真牙生而长级”，必须“肾气盛、肾气平均”；男女能够“天葵至”，孕育繁衍后代，也必须依赖“肾气盛”。当肾气由盛到衰的时候，机体相应出现“面焦、发堕、齿槁、天葵竭、精少”等衰退的征象，说明机体的盛衰由肾气的充盛与否来决定，肾气充盛是人体生长发育与生殖功能正常发挥作用的源动力[5]。“脾胃为气血化生之源”，脾主运化水谷，首先对食物进行消化、吸收，然后将水谷精微输布于全身；而饮食入胃后，经进一步的消化吸收及脾的转输作用，将食物化生为精微，向上输布心肺，充养机体，从而化生为气血。不管是胎儿期母体气血的充养还是出生后自身的发育，脾胃化生之“精”都要靠脾胃正常发挥其消化吸收的作用。先天精气的充盛必须由后天精气的涵养而成，而后天精气的转输必须靠先天精气蒸化温煦而成。脾肾二脏是相互资生、相互促进、相互影响的“后天”与“先天”的关系，二者在病理生理上均互为因果。明代张景岳言：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”肾阳的温煦蒸化可助脾发挥其运化功能，肾精的充沛亦有赖于水谷精微的化生与充养，其也是后天机体正常生长发育的基础。胎怯儿先天肾精匮乏，其母气血不足，导致胎儿期脾肾功能不足。若小于胎龄儿，则肾虚较轻，生长尚可；若胎中涵养不足，则脾虚更为突出。娩出后，肾气虚则不能帮助脾胃发挥其生化功能，脾气不足则水谷精微不能化生以充养肾精，脾肾两虚则不能滋养其他脏腑，导致患儿形小气弱、功能不能发挥，对以后机体生长发育产生负面影响。

4 HIE的治疗

中医学认为：HIE可按五脏分别论治，以补肾健脾为基本。张介宾在《景岳全书》中言：“宜专培脾肾为主。”胎怯儿肾精不足，应以补肾培元为本。然而，先天元气匮乏必须依赖后天脾胃生化以充养，这样才能脾运正常，肾精充盛，气血丰沛，脏腑骨脉得养[3]。国医大师王静安强调：应先并重先、后天之本，因为脾虚为后天失养，亦可导致先天愈加亏损。因此，在治疗HIE时，应重视顾护中州生升之气，使脾胃气血源泉不绝，肾气精血得以充盈，脾肾两虚的病理状态得以改善，则可加速生长发育，逐渐使患儿恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准[6]。

5 小 结

中医学的精髓在于整体观念和辨证论治，其对HIE病因病机、临床表现及治疗的认识是在长期实践中积累、丰富和发展起来的。在西医综合治疗的基础上采用中医辨证施以内治和外治是治疗HIE的有效思路。随着中医药现代化的发展和临床研究的不断深入，中医治疗HIE将具有更广阔的前景。