基于“筋滞骨错以筋为先”探讨膝骨性关节炎的诊疗思维*

张向东，赵明宇

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450016]

膝骨性关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是以膝关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，又名退化性膝关节炎，多发于中老年人[1]。目前，我国KOA流行病学调查[2]结果显示：50%的60岁以上人群、80%的70岁以上人群患有膝骨性关节炎。随着我国人口老龄化，膝骨性关节炎也必将越来越影响人们的生活与工作。纵观中医学及西医学对膝骨性关节炎诊疗过程，不乏有以“骨”为重点的诊疗思维与治疗方案[3]。笔者结合临床经验和解剖学、生物力学等认为：在膝骨性关节炎发生发展过程中不仅有“骨”的因素，亦有“筋”的因素，并且“筋”在其发病过程中具有更为重要的地位，对疾病的转归具有较大影响。在KOA的诊疗过程中，应不只关注膝关节这一局部，对于膝关节密切相连的腰椎、骨盆、下肢等亦同样重视，并将其归属于一个整体[4]。笔者结合筋滞骨错理论，从“筋滞骨错以筋为先”和腰骨盆下肢整体观的诊疗思维进行详细地阐述，以为临床同道提供经验。

1 筋滞骨错以筋为先

1.1 临床思维从“骨病治骨”到“筋滞骨错以筋为先”

长期的临床研究[5-6]表明：膝骨性关节炎的治疗中心在“骨”，过分强调以“骨”为中心的治疗方案，诸如去除骨赘等治疗措施在膝骨性关节炎治疗中的重要地位、胫骨高位截骨术、经腓骨上段截骨术等治疗方案。有学者研究认为：经过以“骨”为中心的诊治方案治疗后，患者当时症状可能有所缓解，但从远期效果来看，其症状多有反复。笔者结合自己的临床实践，认为KOA不仅与骨有关，还与其筋骨整体观中的“筋”密切相连，并且筋的因素在其中占据重要位置，如果在治疗时仅仅关注患膝骨性结构的调整而忽略筋的结构与功能的异常，那么膝关节周围筋与骨的平衡仍不能得以恢复，就不能真正的达到临床治疗的目的。当机体遇到风、寒、湿等外邪侵袭或异常应力刺激时，膝骨性关节炎患者极易出现症状复发或病情反复的情况。筋滞骨错理论将上述筋与骨的结构、功能的异常状态归属于筋滞与骨错的病理状态，其中筋滞即筋不通顺，包含有不通、不荣、不柔、不顺、不畅、不在槽等含义，以筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋纵、筋卷、筋挛、筋转、筋离、筋长、筋骤、筋缩等为外在表现形式；骨错包含了骨缝开错、骨缝裂开、骨缝间微有错落、骨缝参差等内容，以骨关节对位关系不良(如膝关节间隙变窄)、小关节紊乱、小关节半脱位为表现形式[7]。笔者在KOA发病的过程中通过对“筋脉肉皮骨”等经典理论的总结，认为其病理过程是由筋滞发展至骨错，而骨错又反过来加重了筋滞的状态，即筋先受邪，然后传变至骨，而骨的异常又反过来影响筋，将其病机概括为筋滞骨错以筋为先，此处的“先”不仅指在KOA的发生发展过程中筋首先受邪，出现结构与功能的异常然后影响至骨，更是筋滞骨错理论强调筋的因素在KOA发生发展的体现。

1.2 筋滞骨错以筋为先的现代医学认识

现代生物力学研究表明：膝关节失稳状态与膝骨性关节炎的发生具有相关性[8-9]。生理条件下，膝关节的稳定性是由于膝关节动、静力学平衡两者相互协同所维持的，其中动力平衡是由肌肉、肌腱等(中医学的筋)组成，静力平衡是由骨、关节、韧带等(中医学的骨)组成，动力平衡与静力平衡两者之间相互协同、相互为用，保证了膝关节的正常运转，而两者之间的平衡一旦因暴力、外力及长时间劳损等因素被打破，便会影响膝关节各项功能的正常发挥，亦会直接或间接导致膝骨性关节炎的发生，并且当二者出现异常时往往以动力平衡首先出现异常。研究[10]证实：膝关节周围肌肉功能的异常可影响膝骨性关节炎的发生和发展。有学者[11]认为膝关节周围重要的肌肉之一股四头肌(筋)的异常与KOA的发生发展密切相关，并且以此为出发点进行股四头肌的强化锻炼，从而达到治疗膝骨性关节炎的目的。何名江等[12]基于筋束骨作用，通过切除半月板、肌肉等途径制备膝骨性关节炎模型。李忠等[13]在关节镜下进行半月板切除造模，在12周后观察到关节软骨的退变及骨赘的形成。上述理论及研究均支持膝骨性关节炎的病位在筋与骨。

1.3 基于“筋滞骨错以筋为先”治疗膝骨性关节炎

筋滞骨错理论强调KOA的病位在于筋骨，并且筋的异常占据着重要地位，故而在治疗过程中亦强调对筋与骨的处理，即理筋滞与纠骨错，并且在治则上亦强调以筋为先，此处的“先”包含着先行理筋手法及强调对筋的处理，贯穿整个治疗过程。首先，明确筋滞的具体形态、位置、有无压痛等进行筋的处理，即理筋滞，此处的理筋滞不单单指理筋手法，还包括了针灸、拔火罐、推拿、牵引、中药薰洗等治疗方法。笔者认为：具有放松肌肉、缓解肌肉痉挛等作用的治疗措施均属于理筋的范畴，给予患者中药熏洗患膝、提拉髌骨、揉法捏法共用以放松股二头肌、股四头肌、半腱肌、半膜肌等，起到消除软组织异常应力，以及恢复筋的正常结构与筋束骨、利关节等功能。此时若骨错程度较轻，通过理筋滞后，其骨错可自行恢复；若骨错的程度较重，则继续予以仰卧位行屈膝提拉法，纠骨错以恢复骨的空间结构位置及功能，此时对筋骨进行调整，但并不意味着治疗的结束，嘱患者进行股四头训练等亦属于理筋的范畴，以进一步柔筋与束骨，为筋与骨提供稳定的环境[14-15]，从而进一步恢复筋与骨的结构与功能。

2 整体观念

2.1 临证思维从“膝病治膝”到“腰骨盆下肢同治”

在膝骨性关节炎的诊疗过程中仅依靠膝关节DR平片即作出诊断并制定出治疗方案的方式是不全面的，不利于从整体上把握病情。筋滞骨错理论强调在KOA的治疗过程中不仅要关注患膝局部的病变，还要对与膝关节密切相连的腰椎、骨盆、踝关节同样重视。因腰椎、骨盆、膝关节、踝关节在解剖结构及功能上密切相连，笔者根据长期临床经验将中医整体观的思维引入到膝骨性关节炎的临床症状中，将腰骨盆下肢归属于一个整体，并且将其概括为腰骨盆下肢同治。在临床诊疗过程中，若只关注患膝而不从腰骨盆下肢这一整体对病情进行把握，就不能很好地处理整体与局部的关系，更不能做到整体与局部辨证统一，亦很难形成对患者病情的全面认识，以及制定出全面的治疗方案，诸如在望诊时患膝存在内(或外)翻畸形时而忽略腰曲是否改变、骨盆是否倾斜或旋转、下肢是否存在“阴阳腿”等异常，治疗时仅处理患膝局部，那么必然容易引起病情反复等情况出现。

2.2 腰骨盆下肢同治的西医学认识

正常负重情况下，下肢的力线通过髋关节，经股骨力学轴线传导至膝关节的股胫关节中线，再经胫骨传导至踝关节中点。其中60%的负荷通过膝关节内侧，40%的负荷通过膝关节外侧，加之膝关节动、静力学稳定系统维持着膝关节正常内翻状态[16]，若膝关节局部出现异常(包括筋与骨的异常)，则正常通过患膝的力学必然发生内移，进一步导致骨盆、下肢的力线发生改变，引起腰曲、骨盆、下肢承受异常的应力负荷并产生相应的病变，此时因膝骨性关节炎的疼痛等临床症状，可促使患者通过调整行走姿势、足部着力点等以适应其异常应力，长此以往则加剧腰骨盆下肢这一整体的病变。笔者结合现代生物力学，形成腰骨盆下肢整体论治的思维，以全面了解患者情况，从整体上进行治疗，取得了临床疗效。

2.3 基于腰骨盆下肢整体观治疗膝骨性关节炎

在膝骨性关节炎诊断的过程中，笔者强调整观思维；在治疗方面，强调膝关节治疗的同时兼顾腰椎、骨盆、踝关节的异常。具体而言，在理筋滞的过程中不仅处理膝关节周围的筋滞，还应对竖脊肌、腰方肌、臀大肌、阔筋膜张肌、腓肠肌、比目鱼肌等进行处理，同时兼顾腰椎、骨盆、下肢的筋滞。在处理骨错的过程中不仅通过仰卧位屈膝提拉法纠正膝关节骨错，还对腰椎骨错及骨盆倾斜的异常状态进行处理，在整体观的指导下既对膝关节这一局部进行处理，又对整体进行调整，从而更好地改善了患者的临床症状。

3 小 结

在筋滞骨错理论的指导下，结合临床经验对于膝关节的诊断与治疗形成了独特的认识，即其治疗重点应当集中于筋骨并重以筋为先，腰、骨盆、下肢同治，该认识又以现代生物力学、现代解剖学、现代康复学等作为理论支撑。综上所述，笔者认为通过结合筋滞骨错理论进行临床思维的改变必将有利于膝骨性关节炎的治疗效果，并且能促进其治疗的进展。