关注复合手术技术治疗复杂脑血管疾病

王东海

脑血管病的现代外科治疗始于显微外科技术的发展，但仍难以避免手术创伤及其相关并发症。神经介入技术可治疗大部分脑血管疾病，但对于颅内巨大动脉瘤、特殊部位和特殊类型动脉瘤、高级别脑动静脉畸形、颅内外动脉串联狭窄或闭塞病变，以及复杂脊髓血管疾病等，单一治疗方法仍难以实施，且疗效差强人意，因而临床需要寻求一种更加科学、有效的治疗方式，即脑血管病复合手术治疗模式。

1 复合手术应用的国内外现状

1996年，英国Angelini教授团队首次将复合手术技术用于复杂冠状动脉病变的治疗中[1]。借鉴心脏外科和血管外科处理血管性病变的成熟经验，神经外科复合手术技术已在国内外逐步应用。目前，欧美主要将复合手术技术应用于出血性脑血管病的治疗，缺血性脑血管病的应用相对较少。国内部分大型神经外科中心均陆续开展了复杂脑血管病的复合手术治疗[2]，尤其在复杂缺血性脑血管病和脊髓血管病方面获得了较好的经验[3]。

2 复合手术的临床研究

脑血管病复合手术主要应用于脑动脉瘤和脑动静脉畸形的治疗，近年来，缺血性脑血管病的复合手术作为新的应用领域也多有报道。尽管大多单中心报道均有较好的临床疗效，但仍缺乏系统性、多中心的临床研究数据。

在脑动脉瘤治疗领域，有研究显示，脑动脉瘤夹闭术中造影发现动脉瘤残留率为8.2%～12.4%，主干血管闭塞约5%，然而通过术中调整动脉瘤夹可提高疗效，验证了脑动脉瘤夹闭术中造影评估在复合手术中的临床价值[4]。多项研究表明，应用于脑动脉瘤的复合手术技术主要包括球囊或球囊导管实施载瘤动脉近端阻断、球囊瘤颈部阻断脑动脉瘤颈塑形夹闭术、复杂或单纯脑动脉瘤孤立并旁路移植术、术中动脉瘤+载瘤动脉介入闭塞后旁路移植术、动脉瘤栓塞术中破裂行一期开放手术清除血肿或外引流术、复杂脑动脉瘤夹闭术中残留动脉瘤一期栓塞术等[5-8]。

复合手术时代的到来为急诊蛛网膜下腔出血和栓塞术中脑动脉瘤破裂的处置提供了更大的应用空间。急诊动脉瘤的一站式复合手术能够明确脑动脉瘤的形态、位置、数量，同时在夹闭后即刻进行疗效评估，对夹闭不全或载瘤动脉狭窄的病例可于术中调整瘤夹，切实提高救治效率[2，4]。

脑血管畸形的终极治疗目标是达到影像学治愈。目前，对于脑血管畸形切除术中单纯造影评估的意义尚有争议。由于采取传统手术方法切除脑血管畸形可有3.7%～27.3%的残留率[4，7]，而对于选择外科处理的脑血管畸形改用复合手术模式可达到影像学治愈的目标。复合手术的主要作用为术中造影发现残余病灶、栓塞开放手术不可探及的供血动脉、通过外科技术为神经介入治疗提供通路[4，9-11]。对于急性期破裂出血的脑血管畸形治疗，复合手术的应用价值在于早期清除血肿，全切病变，为患者早期康复创造有利条件[9，12]。根据我中心的经验，小型脑血管畸形，尤其位于皮质下的病变，术中三维造影与动态CT融合有助于病变的准确定位和切口的优化设计，从而减少患者于术中的损伤，临床上可有选择地应用。

脊髓血管畸形(spinal vascular malformation，SVM)的患病率较低，且大多中心的诊治能力有限。国内Li等[3]研究表明，SVM手术需患者俯卧位或侧卧位，采用股动脉穿刺置入长血管鞘后翻身摆放为手术体位，经长血管鞘通道行术中造影评估或栓塞治疗，并对腰骶部硬脊膜动静脉瘘采取开放椎管后在造影指示下直视穿刺病变血管以进行介入栓塞，可获得良好的临床疗效。

缺血性脑血管病中，血管闭塞性病变和长节段狭窄病变的处理是治疗的难点。复合手术结合颈动脉内膜切除术和微创介入的优点，可用于治疗颈内动脉慢性闭塞及长节段串联狭窄。一项单中心数据提示，症状性颈动脉闭塞及串联病变采用复合手术的血管再通率为92.0%[13]。对于症状性椎动脉闭塞，国内医师结合椎动脉内膜切除和支架成形技术，尝试了椎动脉闭塞的复合手术再通技术[14-15]，成为该病新的治疗措施。

3 复合手术的适应证

依据复合手术的临床应用可将其适应证归纳为三大类：(1)现有显微外科技术或介入技术单一方式难以安全有效处理的病变，如巨大动脉瘤或复杂动脉瘤、高级别脑动静脉畸形等；(2)为神经介入创造通路，如介入入路困难的硬脑膜动静脉瘘、特殊类型的脊髓血管病变和颅外血管闭塞性病变等；(3)部分复杂急诊脑血管病、神经介入术中并发症的应急外科处理以及脑血管病开放术中残留病变的“补充性”介入治疗。

现代复合手术室配备的DSA具二维造影、三维血管重组和图像融合、动态CT、术中导航、脑血流灌注等功能，术中对复杂脑脊髓血管疾病可即时评估，多学科合作诊疗，外科手术与介入治疗一站式完成，使患者避免了转运与反复麻醉的风险，能够快速处理脑血管病介入术中的意外情况和并发症，并将复杂脑血管病的外科术中残留病变或并发症安全处理，从而提高复杂脑血管病的诊治效率，这是既往诊疗模式所不具备的独特优势[2，5]，但应避免复合手术在临床上的过度应用。

4 复合手术的质量控制

复合手术室包括适用于复合手术的多轴全方位机器人式血管造影和介入系统、麻醉、生命支持及术中电生理监测系统、手术显微镜等配套设备，在手术具体实施过程中涉及诸多环节的质量控制，如介入治疗术中肝素化可增加开放手术失血与出血的风险、开放手术与介入治疗转换时的创面保护、术区暴露感染的防控等，此类问题在现有的文献中没有确切详实的数据支撑，尚无复合手术的标准流程，均需进行规范和不断完善[2，9]。

5 复合手术的团队建设

复合手术的实施需多学科协作，国内现有的团队模式包括神经外科医师与神经介入医师协同实施复合手术，或由兼具手术和介入技术的神经外科医师独立完成，后者更符合复合手术的理念。但能够胜任两种技术的医师较少，而神经外科专科医师的培养周期较长，国内多家医院均存在复合手术团队建设问题，这也是复合手术未来发展的关键。

综上所述，复合手术对复杂脑动脉瘤和高级别脑血管畸形的应用价值逐渐为业界认同，但因诸多原因目前在国内尚难普及。未来，可继续积累复合手术在复杂缺血性脑血管病治疗的经验，急诊脑血管病的复合手术是另一个值得探索的领域，而多中心的系列应用研究将进一步明确复合手术的适应证和疗效。