赵树华教授治疗胃脘痛经验举隅

刘明晖 赵树华 薛均来

吉林大学中日联谊医院中医科，吉林长春 130033

胃脘痛，古代医家又称“心痛”“胃心痛”“心腹痛”“心下痛”等[1]，是因外感病邪、内伤饮食情志、脏腑失和等因素导致的，以上中脘部疼痛为主要临床表现的病症[2]，系临床常见的内科病症。“胃脘痛”之名首见于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》[3]曰：“胃病者，腹月真 胀，胃脘当心而痛。”导致本病的原因较多。《景岳全书·心腹痛》曰：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者……因虫、因火、因痰、因血者……惟食滞、寒滞、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三证，渐痛者多由后四证。”其临床病例多见，表现多种多样，为历代中医临床医生研究热点。赵树华教授系吉林省名中医，吉林大学二级教授，一级主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承导师。在40余年的临床工作中，擅长脾胃病的治疗，对各种致病因素引起的脾胃功能失调总结出完整的理论体系并应用于实践。现代医学认为，胃脘痛与胃部炎症、溃疡、幽门螺杆菌感染及自主神经功能失调有关[4]。而传统医学则认为本病的发生与感受外邪、情志失调、饮食失节、药毒损伤、胃气虚弱所导致的胃失和降，气机瘀阻不畅有关。因此，治疗该病，可应用温中、理气、消积、化湿、散瘀之法，减轻炎性反应、促进病理产物的清除[5]。亦可给予益气健脾、温补中焦、滋阴养胃之法以促进溃疡面愈合、调节自主神经功能等。根据病情的缓急、疼痛的轻重、病程的长短等因素选用一种或几种方法同时使用。笔者随诊10余年，受导师谆谆教诲，获益良多。今以临床所录验案为基础，研读导师著作及学术论文，对治疗不同辨证分型胃脘痛理论依据及临证经验体会总结如下：

1 肝气犯胃

胃脘痛其病位虽然在胃，但与肝脏关系非常密切[6]。现代社会竞争激烈，工作生活压力大，肝郁气滞的发生极为普遍。肝郁则乘脾犯胃，引起胃脘疼痛。正如《素问·六元正纪大论篇》[7]所说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”本型胃痛多因情志不舒或抑郁、恼怒而发病，且有反复发作、时轻时重的特点。运用疏肝理气方剂治疗本型胃脘痛，机制在于使肝疏泄功能正常，气机运行通畅，气血运行和津液输布也随之畅通无阻。经络通利，脏腑器官活动也正常调和，胃痛自止。因肝气郁滞、不通则痛是矛盾的主要方面，故治疗上以疏肝理气、和胃止痛为基本原则。

有关本型胃脘痛的用药思路，赵教授认为应选取温和、走串、通利之品，临证常以柴胡疏肝散为主方加减化裁[8]。本方出自《景岳全书》，为疏肝行气之经典方剂[9]，功能疏肝行气、解郁定痛，主治肝瘀气滞引起的相关疾病，证见：两肋胀痛，往来寒热，太息嗳气，脘腹胀满，脉弦等。方中柴胡、川芎、香附疏肝解郁，枳壳、甘草理气和中，白芍养血柔肝，可滋补肝阴，上药合用，共奏疏肝行气、和胃止痛之效。若因肝郁日久化热，痛势急剧、胃中嘈杂、口干苦、舌红苔黄厚者，可酌加黄连、栀子、丹皮、石膏等；若热毒炽盛，耗气伤阴，见口燥咽干、饥不欲食、脉细数者，可加用生地、沙参、麦冬、玉竹等滋阴清胃。反酸甚者，可加瓦楞子、乌贼骨、浙贝母等抑酸止痛。嗳气频作者，可加代赭石、沉香等下气降逆。饮食积滞者，可用莱菔子、麦芽、谷芽等消食导滞。大便秘结者，可加用全瓜蒌、火麻仁、郁李仁、熟大黄等涤肠通便。

2 肝胃郁热

肝胃郁热证是胃脘痛常见分型，主要表现为胃部呈烧灼样疼痛，病势急剧，反酸嘈杂，心烦易怒，口干而苦，舌红苔腻，脉弦数[10]。本型病理机制亦与肝有关，如《沈氏尊生书·胃痛》所云“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。肝为刚脏，性喜条达，恶抑郁，若忧思过度，则肝气瘀阻不通，肝气郁结日久，化热灼伤胃阴，则胃脘部灼热疼痛，痛势急迫；肝胃气机逆乱上冲，故反酸噪杂，烦躁易怒；肝胆表里相应，肝热胆汁受灼，故口干口苦。赵树华教授治疗本病以疏肝泄热、健脾和胃为基本原则，方用《丹溪心法》所载左金汤加味。方中黄连苦寒泄火，吴萸辛温发散，两药联用，辛开苦降，郁散则火随之得泄；白芍养血柔肝，止痛缓急；丹皮、山栀清肝泄火；香橼、佛手相伍，疏肝行气而不伤阴；蒲公英可助黄连苦寒泄火；山楂、茯苓、麦芽、白术四药健脾和胃；莱菔子、延胡索理气止痛；甘草调和诸药。纵观全方，共奏疏肝行气泄热、止痛健脾和胃之功[11]。如腹胀不通者可加枳实、厚朴[12]；反酸呕恶严重者，加瓦楞子、牡蛎；纳差者加神曲、鸡内金；嗳气频作者加旋覆花、代赭石、竹茹；便秘者加制川军。

3 脾胃虚寒

本型胃脘痛表现为胃脘隐隐作痛，病势缠绵，喜暖喜按，空腹加剧，进食后缓解[13]，劳累及感受寒凉为主要诱因。中医学认为，该型胃脘痛多由于平素阳气虚衰或肾虚日久、损伤阳气，或贪嗜冷饮、损伤元阳，导致素体阳气不振，不能温养脾胃，寒自内生所致[14]。胃为后天之本，主受纳腐熟水谷，如因冷热错杂、饥饱失常，饮食无节，寒邪客胃，久病元阳虚衰等均可致脾阳不足，胃失所养，中焦气机不畅，则可发胃脘痛，故《医学正传·胃脘痛》曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”本型的治疗原则是温阳散寒，和中止痛[15]。赵树华教授治疗本型胃脘痛，善用黄芪建中汤加减，该方出自《金匮要略》[16]，主治中焦虚寒证。其中黄芪味甘性温，可补脾益气、升阳举陷，饴糖可温中补虚，甘缓止痛，二药联用为君，共奏益气健脾、温中补虚之功；桂枝、芍药为臣，前者性辛而温，可通脉温经、温阳化气、驱寒散邪；后者药酸而寒，可养阴和营、缓急止痛；生姜温胃降逆散寒，大枣兼补脾肺之气，炙甘草和中益气，共为佐药；且炙甘草可行调和诸药之功，兼作使药；诸药联用，于温中补虚，缓急止痛之中，蕴含揉肝和中、阴中求阳之意，可使中焦健旺，气血阴阳生化有源，可作为治疗中交虚寒型胃脘痛的基本方剂。临症加减：反酸重者可加大贝、乌贼骨以制酸止痛；痛甚者加川楝子、延胡索以增强止痛之功；大便溏泄加金樱子、芡实涩肠止泻。

4 湿热中阻

湿热中阻是胃脘痛常见病机[17]，主要表现为胃脘部刺痛，拒按，并有灼热感，吞酸嘈杂，胸闷纳差，呕恶吐涎，口苦而燥，或渴而饮水不多，小溲黄，大便秘结，或粘溏不爽，舌红苔腻，脉濡数或弦滑。本型多由外感湿热之邪，或素体脾胃虚弱，水湿运化不利，湿阻中焦，郁而化热；或饮食不节，酗酒无度，聚湿生热，内蕴脾胃所致。湿热阻滞中焦，气机瘀阻不通而发为胃痛[18]。章虚古[19]曰：“胃为戊土属阳，脾是己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。故湿热相搏，干扰胃腑，气机阻滞而致胃痛，此湿热外侵也。若平素纵恣口腹，酗酒嗜酒，或偏食辛辣肥甘，以致湿热内蕴，胃腑失和，其痛乃作，此湿热内生也。”赵树华教授治疗本病，选用清中汤为主方加减，本方源自《医学心悟》：“热痛者，舌燥唇焦，溺赤便闭，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力，清中汤主之。”擅长清泄中焦火热之邪，治疗中焦郁热所致的胃脘灼痛。方中黄连、栀子泄热和中；陈皮理气以和胃，茯苓、苍术醒脾化湿，厚朴、半夏既降逆止呕袪痰，又可防黄连、栀子性寒伤中；甘草调和诸药。上药联用，共奏清热利湿，降逆和中之功效。临证化裁：便秘者加生大黄泻下通便；胃中灼热重者加蒲公英增强清热之力；口干甚者加麦冬、天花粉生津止渴；食欲不振加焦三仙鼓舞中焦。

5 胃阴亏虚

本型胃脘痛的病机复杂[20]，胃痛迁延不愈，中焦受损，则可由实证转化为虚证。临床表现为胃痛隐隐，呈烧灼痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便秘结，舌红津少，脉弦细或细数。平素嗜食肥甘厚味，伤于饮食，滋生湿热，湿热中阻脾胃，日久灼伤胃阴；或为情志所伤，肝失疏泄，日久气郁化火，灼伤阴液，或素体阴津亏虚，禀赋不足等均会导致胃阴亏虚的发生。胃阴亏虚，胃失濡润，则不能收纳腐熟水谷，胃失和降，则壅滞为病。《临证指南医案·卷二》[21]曰：“阳明燥土，得阴自安....胃喜柔润。”清·吴达《医学术是·治霍乱赘言》载：“胃润则降。”故赵教授治疗本病选用甘寒甘涼之物滋养胃阴，胃阴充足，则腐熟食物及传导升降功能亦正常。治疗上选用益胃汤联合一贯煎加减化裁。益胃汤[22]源自吴鞠通《温病条辨》，方中生地、麦冬味甘性寒，长于滋阴生津，清热润燥，为甘凉和胃之品，共为君药，沙参、玉竹养阴生津，以助生地、麦冬滋养胃阴之功，冰糖濡养肺胃，调和诸药，全方养阴而不生湿、滋胃而不滞脾，药简力专，共奏益胃养阴之功效。如《成方便读》：“故以一派甘寒润泽之品，使之饮入胃中，以复其阴。”一贯煎[23]源自《柳州医话》，本治肝肾阴虚、肝火内炽所致的胸肋胀满灼疼痛，赵教授应用该方划裁治疗胃阴亏虚型胃脘痛亦获满意疗效。方中沙参、麦冬、枸杞子、生地滋阴清胃泄热，当归补血活血，川楝行气定痛。临证加减：灼痛剧者加白芍、甘草缓急止痛；反酸嘈杂者加牡蛎、海螵蛸抑酸和胃；气滞胀满者加厚朴、佛手行气导滞[24]；大便燥结者加火麻仁、郁李仁以润肠通便；阴虚热盛者加丹皮、玄参养阴清热。

胃脘痛系临床常见病，包括急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃结石、胃息肉等，在门诊工作中所占比例极高。西医治疗本病以质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂为主[25]，治疗手段单一，加之我国幽门螺杆菌感染率逐年升高，抗生素耐药现象普遍存在，以上诸多因素导致该病疗效往往不够理想[26]。目前学术界有关胃脘痛的论著、成果日益增多，特别是名老中医诊治本病的学术观点及诊治经验，使该病的学术内容更加丰富。赵树华教授以《伤寒》《内经》《脾胃论》等经典著作为总纲，广搜博采当代名老中医诊治本病的真知灼见及相关文献资料，汲取当代各家之长，总结临床经验，分析学术源流，探索内在联系、规律，以辨证分型为指导，灵活运用经方验方。并依据病情变化灵活加减，个体化施治，在本病的治疗上自成体系，遣方用药，效如桴鼓，为吉林省中医同道所推崇，对中医临床医师治疗学习胃脘痛这一疾病提供重要参考。

6 验案举隅

6.1 案1，肝气犯胃兼有瘀热证（初诊日期：2017年11月26日）

张某，男，41岁。主诉：胃脘疼痛1年余，加重半月。病史：2016年初开始胃脘灼痛，吞酸嘈杂，食少纳呆，乏力消瘦，大便干，小便黄。吉林大学中日联谊医院内镜科胃镜报告提示：慢性胃窦炎。曾于吉林大学中日联谊医院消化内科住院治疗，病情好转出院。后曾多次复发。半月前，胃痛突然加重而来吉林大学中日联谊医院中医科就诊。现患者形体消瘦，面色无华，急躁心烦，时有干呕及吞酸嘈杂，旰苦，舌红苔黄，脉弦。中医诊断：胃脘痛，肝火犯胃兼有瘀热。治法：泻火清肝，和胃止痛。处左金丸合柴胡疏肝散加减：姜黄连10 g、吴茱萸5 g、柴胡6 g、杭芍15 g、青皮10 g、川楝子10 g、枳实10 g、胆草10 g、栀子10 g、黄芩10 g、知母10 g、竹茹8 g、甘草3 g，12剂，水煎服。并嘱：保持情志舒畅，忌食辛辣刺激之品。二诊：胃脘疼痛，吞酸嘈杂等症明显减轻，口干口苦消失，食欲增加，精神好转。舌淡红，苔黄，脉弦。一诊治疗后，肝热已清，胃气得以和降，诸症缓解，药证相符。效不更方，继服5剂痊愈。

按：患者胃病已久，致脾虚失运土雍木郁，肝郁化火，横乘犯胃，故胃脘灼痛，痛连胁肋，烦躁易怒；肝胆互为表里，肝热则胆火上炎，故见口苦咽干；舌苔脉象，皆为肝郁化火犯胃之征。胃脘痛虽病位在胃，但与肝关系密切。“治胃病必须注重联系于肝”是赵教授治胃脘痛的重要学术思想，本例即肝胃同治，方中以龙胆草、栀子、黄芩、知母清肝泻火，且防阴伤；黄连、吴茱萸辛开苦降，制酸止痛；柴胡、白芍、青皮、川楝子疏肝行气解郁；枳实、竹茹、甘草和胃降逆。赵教授用左金丸，黄连、吴茱萸两药一般是等量，若热重则重用黄连，少用吴茱萸，寒重则重用吴茱萸少用黄连，对肝胃郁热反酸者，黄连重于吴茱萸，往往收效显著。

6.2 案2，脾胃虚寒证（初诊日期：2018年4月10日）

李某，男，52岁。因3年前贪食冷饮后出现胃脘部胀痛，且每于进食后加重，无呕血及黑便。曾于通榆县医院行胃镜检查，结果：“慢性胃炎伴糜烂”，C14呼气试验：幽门螺杆菌（+），予“四联疗法”规范治疗，症状缓解。近日来复出现胃痛等症而来吉林大学中日联谊医院中医科就诊，证见：胃脘隐痛，空腹时尤甚，喜暖喜按，神疲乏力，口渴不甚，偶有反酸，食欲不振，二便尚可。舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：胃脘痛，辨证分型为中焦虚寒；治疗以温中散寒、和胃止痛，方用黄芪建中汤加减。药物组成：黄芪30 g、白术10 g、升麻10 g、白芍10 g、党参20 g、海螵蛸30 g、白及15 g、桂枝6 g、三七粉6 g、香附10 g、鸡内金15 g、砂仁6 g、谷芽15 g，7剂，每日1剂。此后，症状缓解，依上原则加减，继服14剂，诸证消失，精神状况亦有改善，食欲增加。

按：患者病程较长，迁延日久，食滞呆滞，生化乏源，复脾气日虚，累及脾阳，故见中焦冷痛喜暖喜按，倦怠；脾土运化不利，又兼见木郁气滞之象，肝气疏泄不畅，气机上逆，故见反酸，治疗应辨证求本，予黄芪建中汤温中益气，又针对既往胃炎病史，标本兼顾，促进损伤黏膜修复再生。方中黄芪、白术、党参、升麻益气和中，升阳举陷，畅通气机；桂枝温经通络，白芍柔肝缓急止痛，又辅参、芪滋阴血；白及、三七粉活血化瘀、去腐生肌，促创面愈合；海螵蛸既能抑酸止痛，又可针对幽门螺杆菌感染，对因治疗；鸡内金、谷芽消积导滞，香附、砂仁补气之中兼有行气，使气机顺畅。