胸腔镜下心脏术后并发症的预防及临床研究

梁 毅

广东省中山市人民医院心胸外科(中山528400)

随着目前临床心脏外科技术的不断发展，关于心脏的相关疾病均可以通过手术进行治疗[1]。而目前体外循环技术与低温心肌在技术的支持下不断得到发展，而目前体外循环技术与低温心肌在技术的支持下不断得到发展，微创心脏手术已经逐渐形成一个新的领域，具有术后恢复快，患者损伤低，切口瘢痕小的优点，在临床中占有较高的地位[2]。而电视胸腔镜配合外科手术(VATS)是微创心脏内科的重要内容，而目前该项技术已经能够应用于大部分的心脏外科手术[3]。我院于2015年8月至2017年12月进行胸腔镜手术60例，其中二尖瓣手术30例，三尖瓣手术5例，左房年幼瘤8例，房间隔缺损17例，所有手术均获得了成功，现就围手术期出现的意外情况及并发症进行总结，为后期临床上各项手术提供经验，降低并发症的出现，提高患者手术质量，减少患者经济负担。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年8月至2017年12月于我院进行手术治疗的60例心脏病患者作为此次研究对象，其中二尖瓣手术30例，三尖瓣手术5例，左房年幼瘤8例，房间隔缺损17例。纳入标准：①均通过专业医师、临床检查及心电图、X线心脏平片、心脏彩超等而明确诊断；②均为18岁以上；③无其他严重心血管疾病及肢体功能障碍患者；④病情稳定，意识清楚；⑤愿意参与本研究，签署知情同意书；排除标准：①合并有严重肝肾疾病及精神疾病患者；②恶性肿瘤者；③沟通障碍、文盲、不愿配合者；④临床资料不全者。其中患者男性为32例，女性28例，年龄27～75岁，平均年龄为(48.12±5.84)岁；体重为45～78kg，平均体重为(53.1±4.5)kg；患者文化程度：小学文化12例，初中文化20例，高中及以上文化28例。

2 方 法

2.1 麻醉方法：手术需要在全麻下进行，采用单腔气管插管，小潮气量高频率通气占有45例(75.00%)，而体重大于35 kg者需要采用双腔气管插管，间断左肺单肺通气15例(25.00%)；术后及时检测患者的血压与血氧饱和度，当血氧饱和度低于90%时需要暂停手术各项操作，改为正常通气。

2.2 手术方式：创建周围体内循环：右侧腹股沟行纵切口，长度约为3.0 cm，同时分离静脉、股动脉。体重大于35 kg者需要在股静脉插引血管，一端至上腔静脉，另一端为下腔静脉；而体重低于35 kg者需要在股静脉插入单级引血管，再经过腋下小切口插入引流管到上腔静脉。在患者体外循环开始后，使用套带法将上、下腔镜买阻断。在胸腔镜下主动脉根本行荷包缝合，插入冷灌针升主动脉，经过腋下小切口阻闭升主动脉，将心脏停跳液顺行灌注，并加入冰盐水于心脏表面，达到降温保护心肌的作用。

胸腔镜操作：患者取仰卧位，将右侧垫高20～30°，在右腋下中线第七肋间作一切口，长度约为1～ 2 cm，将肋间的肌肉进行分离，并通过切口将胸腔镜置入，同时在右胸骨旁第四肋间另一切口，长度在1～ 2 cm，分离肋间的肌肉，入下腔静脉阻断带及手术操作器械。第三切口位于右腋中线第三肋间，长度为2～3 cm，分离肋间肌肉后，人上腔静脉阻断带、上腔静脉插管及手术操作器械。开始体外循环后并进行降温处理，在升主动脉根部缝一荷包，经过第三切口与此荷包插冷灌针人升主动脉，在阻断患者上下腔静脉后，将心脏停跳液顺行灌注，加冰加盐灌注心脏表面降温，保护患者心肌。

房间隔缺损修补：根据患者情况采用直接缝合与补片法修补缺损，并根据情况进行三尖瓣成行。而室间隔缺损修补需要在三尖瓣前瓣根部缝两针牵引线，将显露的室间隔缺损部分牵拉；根据患者情况选择直接缝合或补片修补。

二尖瓣置换术：在患者右肺静脉左房交界置入左房引流管，切开房间隔，缝合2针牵引线，通过牵引将二尖瓣显露出来，切除患者二尖瓣叶，间断式缝合12～16针。

排气与拔管：需要在缝闭房间隔前，使得左心房血液充满，将患者头低位，压迫心脏使得主动脉根部排气，压住右冠状动脉升主动脉，缝合患者右心房切口，将上下腔静脉开放，患者复温后停体外循环，拔出所有插管，再次出现出血者需要缝合止血，间断缝合心包切口，在第一切口处置入胸腔闭式引流管。

3 观察指标 记录手术时间、体外循环时间、ICU监护时间、呼吸机辅助时间等相关手术指标，并关注患者的并发症情况。

结 果

1 手术时间比较 60例患者中，整个手术时间为2.7～5.6 h，平均时间为(3.7±0.5)h，其中升主动脉阻闭时间为12～57 min，平均时间为(29.8±2.1)min；体外循环时间为30～185 min，平均时间为(87.8±7.4)min；而房、室间隔缺损修补时间为31～131 min，平均时间为(70.6±7.3)min，二尖瓣置换术时间为98～160 min，平均时间为(118±6.4)min。ICU监护时间20～70 h，平均监护时间为(40.65±5.4)h；呼吸机辅助时间为15～40 h，平均辅助时间为(26.8±4.1)h。术后出血量为240～450 ml，平均术后出血量为(375.87±40.54)ml，术中血浆用量为190～520 ml，平均血浆使用量为(264.58±38.98)ml。

2 并发症比较 60例患者中发生死亡的1例(1.67%)，患者死于重度肺部感染，重度室间隔缺损合并肺动脉高压。共发生并发症8例(13.33%)。所有患者经过相应的补救措施，妥善处理后并发症均得到缓解，术后随访半年，未见明显的严重后果。见表1。

表1 所有患者并发症发生情况

讨 论

1 VATS首次出现及应用 VATS在临床早期就应用于心脏外科，自从体循环外，这是心脏外科的有一次重大突破。在当今的微创心脏外科，胸腔镜心脏外科手术室微创领域的重点[4]。早在1996年世界上就完成了首例VATS心内直视手术，而在后期就完成了心尖瓣成形手术，目前临床上大部分心外科手术均可采用胸腔镜进行完成[5]。

2 胸腔镜手术必备要点 胸腔镜心脏手术作为新起的微创的心脏手术方式，需要包括胸腔镜及其他各项器材准备齐全，在胸腔镜建立体外循环，选择特有的心肌保护方式，在胸腔下进行熟练的技术操作[6]。随着胸腔镜手术的不断发展，切口入路的改变，临床出现并发症的几率会越来越高。在临床研究中发现，近几年该项手术出现了较多的并发症，但在手术过程中及手术后均能够进行防止，以降低并发症的出现[7-9]。

3 胸腔镜心脏手术重点 在胸腔镜下进行心脏手术，需要采用双腔气管内插管，并左肺单肺通气，高频率或高频通气，使得右肺萎陷，不会影响手术操作，但可能出现的低氧高碳酸血症[10]。手术中需要严格检测患者的动脉血气，必要时暂停各项操作，改为正常通气，体外循环后实施高频通气，常规使用呼气末正压等措施，预防肺不张等情况的出现[11]。

而在胸腔镜心脏手术中需要建立孔式入路体外循环，其中股动脉插管需要建立在胸腔镜心脏手术患者中，具有安全、简单且风险小的特点[12-14]。在经过股动脉或静脉双极插管建立时，需要在腹股沟做一切口，并让口靠近腹股沟韧带，因为该位置分支较少，在进行分离时较容易，缝合技术要求高[15]。我院采用滑线荷包缝合后穿刺插管，能够直接避免上述可能出现的问题[16]。而在体外循环中会由于股动静脉插管出现泵压高灌注流量不足，而针对该种情况，我院调整股动脉插管位置，通过深插股动脉插管，加大体外循环降温，扩大切口，必要时进行插血管，有效提高灌注流量，满足手术要求[17]。但该技术也存在着一些不足：在二维腔镜视野下,术者主要根据组织器官的解剖关系、色彩深浅以及阴影质地来间接获取有关深度的信息,因此需要长时间及高强度的训练。

胸腔镜下进行心内手术，与传统手术不同的是，术者通过应用专业手术操作，能够在屏幕指示下进行心内切开、缝合等工作。要求医师能够熟练的在腹腔镜下进行操作，保证清晰的术野，良好的成像设备。术后出现的血气胸，一般与患者的胸壁静脉损伤有关，或者在术中操作损伤患者肺组织。一般出现该种现象，需要在胸腔镜下确认肺组织，术后关胸对患者切口进行止血，能够有效避免术后血气胸的情况。

综上所述，胸腔镜下心脏外科手术，具有切口小，无需分离患者肌肉，不适用开胸器，术后疼痛较少等特点，使得更多的患者信任该项手术。随着胸腔镜外科的不断发展，VATS心脏手术能够及时预防并发症，术后及时得到治疗，不断增加手术的适用范围，被广大心脏病手术患者接受。