张佩青活用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病经验举隅

2019-01-05 23:46:19张佩青
浙江中医杂志 2019年3期
关键词:张师温服尿急

陆 贇 张佩青

黑龙江省中医药科学院 黑龙江 哈尔滨 150036

张佩青教授是黑龙江省中医院主任中医师,博士生导师,全国首批老中医药专家学术经验继承人,师从国医大师张琪教授。黑龙江省中医肾病重点学科带头人,黑龙江省名中医,在中医治疗肾病方面经验丰富。笔者有幸跟师随诊学习,受益匪浅,现选取张师运用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病医案5则,供同道参考学习。

滋肾通关丸出自《兰室秘藏·小便淋闭门》,由知母、黄柏、肉桂三药组成。原为治疗下焦湿热、小便癃闭、点滴不出而设,而张师移用其治疗多种泌尿系疾病。方中以黄柏清热除湿,知母滋肾水而育阴,然“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”,只顾滋阴,不知助阳,则阴终不能生,故辅以肉桂反佐助阳,俾阴得阳化,则膀胱气化出焉,而小便自然通利。

1 神经源性膀胱

张某,女,20岁。2017年9月9日初诊。患者先天性脊柱裂,1月前行手术后,出现膀胱残余尿量增多(>50ml),高热,血尿,反复尿路感染。实验室检查:血肌酐117.7μmol/L;尿常规:尿蛋白+,潜血-,白细胞+++,镜下白细胞8~10个/HPF;双肾彩超示:双肾重度积水,双肾体积大,双侧输尿管全程扩张,膀胱壁增厚,小梁样改变。诊断:神经源性膀胱。主症:尿频尿急,余沥不尽,乏力,腰痛,纳差。舌红、苔白,脉沉细。辨证:脾肾两虚,湿热瘀血蕴结膀胱。治法:补脾肾,清热利湿通淋,活血解毒化浊。方用滋肾通关丸加味:黄柏、肉桂、丹皮、泽泻、熟地、怀牛膝、车前子、没药、草果仁各15g,知母、茯苓、山茱萸、生山药、丹参、当归、巴戟天、枸杞、瞿麦、萹蓄各20g,葫芦巴25g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。二诊(10月10日):尿频尿急缓解,乏力、腰痛症状减轻,复查血肌酐97μmol/L;尿常规:尿蛋白+,白细胞3~5个/HPF。前方加连翘15g,金樱子、桑椹子各20g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。三诊(11月13日):诸症明显好转,偶有腹痛,查血肌酐89μmol/L,尿常规正常。前方加小茴香10g,乌药15g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。随访半年,复查泌尿系彩超:双肾轻度积水,双侧输尿管轻度扩张,残余尿量10~15ml。患者无明显不适,病情稳定。

按:神经源性膀胱是控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍,尿不畅或尿潴留是其最常见的症状,尿路感染是其最常见的并发症,严重时可致肾积水、肾衰竭。中医学上属于“淋证”“癃闭”范畴。《素问》云:“膀胱者,州督之官,津液藏焉,气化则能出矣。”肾主二便,司气化,肾与膀胱相表里,中枢神经损伤性排尿功能障碍,多由于膀胱气化功能失调所致。本证病位虽在膀胱,但小便通畅有赖于三焦气化正常,而三焦气化主要依赖脾肾二脏。患者先天性脊柱裂,乃先天之本匮乏,而后天之本又依赖肾阳的温煦,故脾肾两虚为本,小便不利为标,此乃本虚标实,辨证上体现了张师标本兼顾的思想。

2 前列腺增生症

戴某,男,56岁。2017年11月9日初诊。患者前列腺增生病史5年,平素尿频尿急,排尿困难,夜尿增多,畏寒肢凉。曾口服保列治及金匮肾气丸,症状偶有缓解,半月前着凉后症状加重。主症:尿频尿急,排尿困难,尿等待,尿分叉,腰酸,手足心凉。辨证:脾肾阳虚。治法:健脾温肾,助阳化气。方用滋肾通关丸加味:黄柏、肉桂、仙灵脾、仙茅、白术各15g,知母、覆盆子、菟丝子、茯苓、生山药、枸杞、桑螵蛸各20g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。二诊(2017年12月8日):尿频尿急缓解,排尿通畅,夜尿1次,手足心凉好转。前方加大黄10g,泽泻、桃仁各15g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。复诊3次,排尿顺畅。

按:前列腺增生为临床常见男性中老年疾病,以小便不利点滴而下,甚至小便闭塞不通为主症,中医学属“癃闭”。《内经》云:“丈夫八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。”肾阳不足,气化功能失调,不能下达州都,而致小便不利,轻则涓滴不利为癃,重则点滴全无为闭。肾主水司二阴,肾虚则膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞,尿淋沥不通。本病多因肾阳式微,肾气虚衰,湿浊痰瘀滞结不化,阻塞水道,小便不利,可知肾阳及肾元虚为致病之本,痰浊血瘀为致病之标,属本虚标实证。张师认为治疗首当益肾,又不可忽视祛邪,标本兼顾,方能提高疗效。

3 尿路感染

宋某,女,51岁。2018年1月24日初诊。患者反复尿路感染2年,口服及静脉滴注抗生素好转,每遇劳累或情绪急躁时复发,1月前劳累后症状加重,自行口服左氧氟沙星片、三金片,症状无减轻。尿常规:白细胞8~10个/HPF,未行中段尿细菌培养;超声示:残余尿量15ml。主症:尿频尿急,余沥不尽,尿色黄,伴排尿灼热感,舌红、苔薄白,脉弦数。辨证:湿热蕴结下焦。治法:清热利湿通淋。方用滋肾通关丸加味:黄柏、肉桂、车前子、焦栀子、黄芩、泽泻各15g,知母、瞿麦、萹蓄、石韦、生地、柴胡各20g,土茯苓50g。14剂。每日1剂,水煎,早晚温服。二诊(2月8日):尿频尿急好转,尿色淡黄,排尿灼热感减轻。复查尿常规:白细胞2~3个/HPF。前方去焦栀子、石韦,加蒲公英10g,山茱萸、生山药、女贞子、菟丝子、白花蛇舌草各15g。14剂。每日1剂,水煎,早晚温服。后患者自行继服原方1月,复查尿常规阴性,症状明显好转。

按:尿路感染中医学属于“热淋”“劳淋”范畴,本案中患者年龄已过“七七”,肾脏虚损,膀胱气化失司,湿热之邪易侵,导致膀胱气化不利而发此病,其病机特点缠绵难愈,伤及阳气。《中脏经》明确提出“劳淋”,认为其属一种全身疾病,“五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,营卫耗失”皆可致病。巢元方谓“劳淋者,劳伤肾气而生热成淋,其壮尿留茎中,数起不出。引小腹痛,小便不利,劳倦即发也。”张师分析其病机关键为“肾虚膀胱热”,本虚标实,虚实夹杂,脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减退,易遇感冒、劳累、情志不遂而发作。治疗上急则去其标,祛邪不忘扶正,正胜则邪退。

4 膀胱颈硬化症

王某,女,53岁。2018年3月7日初诊。患者反复尿频尿急1年,曾口服及静滴多种抗生素,效果均欠佳,食寒凉之品症状加重,平素情志不佳,易怒。既往慢性结肠炎病史5年。多次行实验室尿常规检查均为阴性,中段尿细菌培养提示无细菌生长。1月前行膀胱镜检查示:膀胱颈硬化。口服哈乐胶囊,症状无明显缓解。主症:尿频尿急,余沥不尽,憋尿感明显,尿道口及外阴部疼痛,小腹坠胀,腰痛,便稀。舌红、苔薄白,脉弦。辨证:膀胱湿热,气滞血瘀。治法:清利湿热,行气止痛,软坚活血。方用滋肾通关丸加味:三棱、莪术、黄柏、肉桂、熟地、丹皮、泽泻、怀牛膝、车前子、川楝子、橘核、荔枝核各15g,知母、山茱萸、山药、茯苓、丹参各20g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。二诊(4月3日):尿频尿急症状较之前缓解,憋尿感明显减轻,尿道口疼痛稍减轻,小腹胀痛,无腰痛,便稀。前方加菟丝子、覆盆子各20g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。患者未按时复诊,自行继服原方1月。三诊(6月13日):尿频尿急减轻,无明显憋尿感,尿道口稍有疼痛,小腹痛,无腰痛,便不成形。前方去川楝子、橘核、荔枝核,加附子10g,延胡索、乌药、小茴香、扁豆各15g,王不留行、炒白术各20g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。患者1月后复诊症状均明显减轻,后连续复诊4次,均上方化裁,诸症基本消除,小便正常。

按:膀胱颈硬化症多发于老年女性,主要表现为排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥并逐渐出现剩余尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。张师认为本病应在清热利湿通淋基础上加以软坚活血之品,临床上常以此方与八味地黄丸合用调补肾中之阴阳,加活血消坚之品以消其郁滞,如三棱、莪术、桃仁、赤芍等。诸药合用,共奏补肾之阴阳而益肾气,除湿热瘀血而通利水道,使湿热瘀血得去,阻滞消除,肾气充沛,气化正常则小便畅利。

5 尿潴留

刘某,女,67岁。2018年4月17日初诊。患者排尿不畅1年余,每次小便时间约15~20min,伴小腹胀痛,腰酸。膀胱彩超示:残余尿量20ml。主症:排尿不畅,尿不尽,点滴而下,小腹胀,腰酸,口干。舌红、苔白腻,脉滑数。辨证:肾阴阳俱虚,湿热内蕴。治法:温肾化气,行气利水通淋。方用滋肾通关丸合济生肾气丸加减:黄柏、肉桂、丹皮、泽泻、附子、怀牛膝、车前子、滑石、竹叶、姜黄、泽兰叶各15g,知母、熟地、山茱萸、生山药、茯苓、瞿麦、萹蓄各20g。14剂。每日1剂,水煎,早晚温服。二诊(5月1日):排尿时间缩短,腹胀减轻,口干、腰酸好转。前方加益母草30g。28剂。每日1剂,水煎,早晚温服。复诊4次,排尿畅通,诸症消除。

按:尿潴留属中医学“癃闭”范畴,表现为膀胱内充满尿液而不能自行排出,常由排尿困难发展而来,分为急性与慢性,尿潴留急性者多责之膀胱,慢性者可及于肾,老年人以虚证为多,此医案为慢性尿潴留。张师认为究其病因,不外乎肾与三焦功能失常。膀胱为贮尿之器,尿液依赖三焦气化,若三焦气化失职,就会发生异常,下焦为肾之分野,肾为水脏,主开阖而与膀胱相表里,该患年老体虚,肾气不足,肾阴亦不足,肾阳无以为化,肾阳虚衰,不能温煦,气化不行,开阖失常,遂小便不通,故治疗关键在滋肾阴补肾阳,行气利水,方可药到病除。

猜你喜欢
张师温服尿急
痛风试试薏苡仁桑枝核桃饮
喝中药不是越烫越好
孟河医派张琪治疗心系病经验浅探
王昊然、陈雨婷、郑惠芳、张师与作品
尿频、尿急 别轻易吃抗生素
保健与生活(2019年7期)2019-07-31 01:54:07
膀胱的谎言——尿频、尿急、尿失禁
臭榴莲,香榴莲
不想辜负每一碗面条
知识窗(2017年7期)2017-07-31 08:44:43
治支气管炎
妇女生活(2016年6期)2016-06-08 10:28:10
厕所等8则
意林原创版(2015年1期)2015-05-30 13:58:40