痛风的中医证候演变规律探析*

刘秋萍 吕惠卿 何志兴 李海昌 温成平

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

痛风是由遗传性和(或)获得性原因导致尿酸排泄障碍和(或)嘌呤代谢紊乱的异质性疾病。不同人群的痛风患病率为2.65%～47.2%，并呈不断上升的趋势[1]。痛风病程漫长，临床表现复杂多变，严重影响人类健康和生活。中医药对痛风的治疗有着独特的疗效和优势。规范的辨证论治标准，可以有效降低痛风的患病率、复发率。目前对痛风的研究主要集中在经验总结与疗效评价方面，而有关痛风的中医证候缺乏规律性探讨。因此，笔者通过挖掘研究中医典籍，对痛风的证候演变规律进行梳理、归纳分析，以助于痛风证候的规范化研究，以期为痛风的临床辨证施治提供理论依据以及新的思路。

1 痛风的中医证候溯源

根据痛风的证候特点，与中医典籍中“痹证”“历节”等描述相类似，均可作为痛风中医证候的研究证据。《黄帝内经》中以证候特征命名分为行痹、痛痹、着痹、周痹、众痹等，对其证候的描述较为详细[2]。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”从痹证的诱因即风、寒、湿六淫之邪分别来阐释三种痹证的证候特点。陶弘景《名医别录·上品》中记载曰：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”同样认为痛风是由属于六淫之邪的风邪诱导所致。

此阶段的古代医家认为痛风是由风、寒、湿、热、毒邪等滞于血脉之中、分肉之间，久留不去而发生，为中医初识痛风证候的起始阶段。

2 痛风的中医证候雏形

东汉时期医家进一步认识到本病应是内外因共同作用所致，肝肾不足或气血虚弱为其本，复感水湿、外风等六淫之邪为之标，属于本虚标实证。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》原文中“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，认为是内因肝肾不足，外因感水湿之邪，内外相合，湿流关节而发病。又记载“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，阐述肾虚血弱，外感风邪，血为风动为痛风致病的机理；还指出痛风因味过酸咸，伤筋枯髓，致肝肾精血受损乃其发病之本，血不足气亦虚，营不足卫亦滞，三焦气化失常，故湿注关节为之标[3]。《证治准绳·痛风》亦言痛风为“风湿客于肾经，血脉瘀滞”所致，可见痰、瘀为痛风常见的证候因素。综上，认为本虚标实证为痛风的主要证候。

从最早可追溯至先秦时期的邪实证候到东汉时期的本虚标实证的认识，可知中医对痛风的证候认识逐渐深入，痛风的证候学理论框架初具雏形，为之后痛风证候学的发展奠定了基础。

3 痛风的中医证候深入

宋元时期，诸多医家及著作对痛风的证候特点作了进一步的论述与研究，其痛风概念与现今痛风关节炎更相近[4]，痛风的证候学较之前更有专指性。

金元四大家之一的朱丹溪，在继承前人思想的基础上结合自身实践，对痛风有独特见解。其在《格致余论·痛风论》中论述：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”指出痛风是基于自身血分受热，再受风寒湿等所致，与先前认为痛风先外受六淫而发病不同。又在《金匮钩玄·痛风》篇中论述：“四肢百节走痛，风热、风湿、血虚、有痰。”阐述痛风的主要证候为血虚、风热、风湿及痰浊凝滞证。《丹溪心法·痛风》中又记载：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、自虚……肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……瘦人肢节痛，是血虚……如瘦人性急躁而肢节痛，发热，是血热……如倦怠无力而肢节痛，此是气虚兼有痰饮流注。”明确指出不同体质的人痛风证候各异的特点。宋代杨士瀛《仁斋直指方论·历节风方论》中记载：“历节风之状，短气自汗，头眩欲吐，手指挛曲，身体魁瘰，其肿如脱，渐至摧落，其痛如掣，不能屈伸。盖由饮酒当风，汗出入水，或体虚肤空，掩护不谨，以致风寒湿之邪，遍历关节，与血气搏而有斯疾也。”较详细地论述了痛风历节病虚实偏向的证候特征。林佩琴《类证治裁》中记载：“痛风，痛痹一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧。”阐释痛风病久其证候亦可转化，即痛风可因风寒湿之邪久郁后转化为热证。

宋元之后各医家对痛风证候理论的进一步认识，是对秦汉时期外邪致痹理论的继承与发展，使痛风的证候学理论进一步深入且更符合当代临床实际。

4 痛风的中医证候完善

虽然痛风的证候及其相关概念在医籍中屡见不鲜，但多限于对痛风的临床证候特点的阐释，且多与诊断及治疗实践密切相连，而现代对痛风的证候研究可借助于临床流行病学、循证医学、数理统计学以及其他相关学科技术与方法，其研究方法、研究范畴、研究层次等得到了极大拓宽与深化，在痛风的证候概念、证候标准化、证候动物模型等研究领域呈现出趋向性，使痛风的证候学相关理论更加丰富完善[5]。

国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中痛风的中医证候分类，将痛风主要分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞及肝肾阴虚4型。朱婉华等[6]通过采用临床流行病学研究方法对468例不同地区痛风患者的中医证候分布规律分析，发现痛风患者急性期主要为湿热蕴结证，间歇期以痰浊阻滞证居多，慢性期多表现为肝肾阴虚证，表明痛风的证候多与痛风表现的疾病分期有一定关系。郭洪涛等[7]利用文本挖掘技术在中国生物医学文献数据库中检索痛风共得到文献6135篇，共集中提取到痛风的中医证型60项。发现痛风多以实证、虚证区分。实证多见湿热、痰浊、痰瘀，虚证以肝肾、脾肾气血亏虚为主。其中湿热蕴结为痛风最常见的中医证型，其次为肝肾阴虚证。江勋等[8]利用同样方法发现痛风证候中的湿热蕴结、脾肾两虚、肝肾阴虚、痰瘀痹阻、湿热瘀毒等证型最常见，且痛风又以实证居多。张文华[9]基于文献调研基础上通过运用德尔菲法研究痛风的中医证候辨证体系，得出湿热蕴结、痰浊阻滞、瘀热阻滞、肝肾阴虚、脾虚湿阻为痛风证候中5个共识性高的证候。而益明辉[10]采用横断面调查研究420例不同地区痛风患者的证候分布规律，发现其中湿热蕴结及痰瘀阻滞证明显高于其他证候。

以上学者对痛风的证候学研究结果，对痛风的证候分类及证候分布规律等方面尚存在一定的分歧，反映出痛风证候的复杂性，而这可能与研究设计的方法、调查对象的个体差异以及所处的病期或所在的地域等不够统一相关[11]。因此，今后对痛风的证候进行调查分析时，应采取规范化研究，建立严格的标准与方法。

5 结语

痛风的中医证候形成与发展经历了理论源起、初具雏形、认识深入、逐渐完善四个不同阶段。至现代中医对痛风的证候研究可借助于临床流行病学、循证医学、数理统计学等相关学科技术与方法，其在痛风的证候标准化、证候动物模型等研究重点领域呈现出趋向性，使痛风的证候学理论较之前更加丰富完善。

由于痛风病因病机及症状表现的复杂性，且其证候学理论缺乏整体回顾、梳理以及分析，致其证候学相关理论未能有效渗透，制约着其证候学的发展。因此，还需进一步丰富并完善痛风的证候相关理论。笔者对痛风的中医证候演变规律进行了梳理、归纳分析，并简述了有关痛风的中医证候研究的不足之处，旨在为完善痛风的证候学研究领域及其临床辨证施治提供理论依据以及新的思路。