中医学治疗糖尿病足研究进展*

王博岩，高怀林

(1.河南中医药大学针灸推拿学院2016级硕士研究生，河南 郑州450046；2.河北以岭医院内分泌科，河北 石家庄 050000)

糖尿病足在中医学属“脱疽”范畴。历代医家对糖尿病足有独特的认识，《灵枢·痈疽》提出：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣。”宋代《卫生家宝》指出：“消渴患者可以足膝发恶疮，致死不救。”元代《丹溪心法》记载了消渴病脱疽的典型临床症状，曰：“脱疽生于足指之间……初生如粟黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃。”清代《医宗金鉴》记载：“此证多生足指之间……未发疽之先，烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。”中医学治疗糖尿病足具有良好的疗效，在未来中西医联合治疗将成为糖尿病足主要的治疗趋势，查阅最近5年有关糖尿病足治疗的文献，将中医学治疗糖尿病足的方法综述如下。

1 病因病机

糖尿病足的主要病因有劳逸失度、情志内伤、先天禀赋不足、跌扑损伤、饮食不节、感受外邪等，主要病机有脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、湿热下注、热毒壅盛等。关于病机，众医家看法虽各有偏重，但基本相似，认为糖尿病足属于本虚标实证，其中实邪以“瘀”为主。王国强[1]认为：糖尿病足主要病机为正虚和邪实，正虚为气阴两虚，以阴虚为主；邪实主要为瘀血、热毒、湿蕴、痰浊，其中以血瘀为主。孙文亮等[2]研究发现有96.6%糖尿病足患者具有血瘀症状。吴以岭[3]提出“脉络-血管系统病”理论。糖尿病足是糖尿病日久累计大、中、小、微血管病变而引发的并发症，“脉络瘀阻”贯穿发病始终。胡锦庆等[4]基于“脉络-血管系统病”理论，认为“络气郁滞，血瘀痰凝腐邪阻络”是糖尿病足的主要发病机制。张朝晖等[5]将“湿、痰、瘀、浊、膏、脂”归结为“腐”的范畴，认为腐邪阻络、腐邪困脾是糖尿病足的主要病机。何泽[6]认为“气阴两虚、湿热浊毒瘀互结、毒损络脉”是本病的主要病机。

2 中医内治法

2.1 辨证论治

辨证论治是中医学治疗疾病的基本方法，王灵丽等[7]、樊幼林等[8]、陆修成[9]采用辨证论治糖尿病足取得了良好的效果。中华中医药学会外科分会将糖尿病足辨证分型为4个证型，①湿热毒盛证：以清热利湿、活血化瘀为治法，给予四妙勇安汤或奚氏清消方，可随证加减；②血脉瘀阻证：以活血祛瘀、通络止痛为治法，给予桃红四物汤或血府逐瘀汤，可随证加减；③热毒伤阴证：以清热解毒、养阴活血为治法，给予顾步汤，可随证加减；④气血两虚证：以益气补血、活血通络为治法，给予人参养荣汤或补阳还五汤或八珍汤，可随证加减[10]。中华中医药学会糖尿病分会将糖尿病足分为5个证型，①气阴两虚、脉络瘀阻证：以行气活血、化瘀止痛为治法，给予生脉饮合血府逐瘀汤加减；②湿热毒盛证：以清热利湿、活血解毒为治法，给予四妙勇安汤合茵栀莲汤加减；③气血亏虚，湿毒内蕴证：以益气养血、清化湿毒为治法，给予当归补血汤合二妙散加减；④肝肾阴虚、痰瘀互阻证：以调补肝肾、化痰通络为治法，给予六味地黄丸加减；⑤脾肾阳虚、经脉不通证：以温补脾肾、活血通脉为治法，给予金匮肾气丸加减[11]。

2.2 分期论治

根据疾病的发展，正邪的虚衰，大致将糖尿病足病程分3期，并根据不同时期的疾病特点有针对性的进行治疗。李为贵等[12]将病程分为急性感染期、缓解期和恢复期，急性期以瘀血阻络的标实为主；缓解期以阳虚和气血亏虚的本虚为主；恢复期则以益气养血，温经补虚为主。彭娟等[13]基于“护场”理论，将糖尿病足感染期分为：初期、进展期、稳定期。初期：正气未伤，外邪未盛，以“消”法为主；进展期：正气仍存，邪气已盛，正邪交争，以“给邪出路”为主；稳定期：正虚邪恋，治以“调补气血”为主。胡思荣将糖尿病足分为3型，早期瘀血阻络型给予血府逐瘀汤加减口服；中期热毒炽盛型给予四妙勇安汤加减口服；末期气血两虚型给予八珍汤加减[14]。岳仁宋教授认为：糖尿病足是“糖毒致损，湿热壅滞，血腐肉败”所致，提出早期“糖毒”与外感湿邪或内生湿浊相结合，以湿热壅滞为主；中期热毒耗血伤阴，血行滞涩，瘀血与湿热互结，产生更多“糖毒”，以理糖泻毒、利湿降浊为主，加以活血化瘀；后期“糖毒”深入，脏腑受损，当以补益为主[15]。

2.3 其他治疗方法

各医家从不同的角度切入，提出“清热祛湿，活血化瘀”“养阴清热”“温阳化瘀”“凉血散瘀”等治法，并在临床中取得了良好的效果。张传清认为：糖尿病足的主要病机为瘀湿阻络，给予用顾步汤加减，适当配伍桃仁、红花、丹参、地龙等活血化瘀通络之品，蒲公英、紫花地丁、玄参、茵陈、薏苡仁、败酱草等清热祛湿、凉血解毒之品[16]。陈氏外科认为：伤阴是糖尿病足的主要病机，脱疽多为热毒炽盛，阴伤则热毒易侵，毒炽则消耗阴液，形成恶性循环，气阴两伤，血行无力，络脉闭塞，血脉瘀阻加重，以分脏养阴、清热解毒为主要治法，以陈氏养阴汤加减方，达到滋养肝、肾、脾以养阴目的，并指出养阴药清热力度较弱，为防苦寒药克伐生气、化燥伤胃，使热毒不能透达，清热解毒药当选用甘寒之品[17]。魏佳平认为：脾阳不运，四肢失温，寒则瘀生，治疗时采用温阳健脾，活血化瘀为主，辅以益气养阴方法，温阳化瘀贯穿始终[18]。邵鑫等[19]基于对“瘀热致消”理论的研究，认为瘀热搏结是糖尿病足的主要病机，治疗当以凉血散瘀为主，从而提出使用犀角地黄汤类方，以滋阴降火，祛瘀生新，同时兼顾次证，兼用“托法”和“消法”，达到治疗疾病的目的。

3 中医外治法

中医外治法对于糖尿病足有其独特的优势，目前常用的外治法有熏洗足浴、清创术、艾灸、针刺、箍围药等。

3.1 熏洗及足浴

熏洗、足浴是糖尿病足的局部治疗。据患者整体情况，辨证选方，药物直接作用于病灶，从而达到增强疗效的效果。周卫国等[20]、陈爱美[21]、江树舒等[22]在常规治疗的基础上给予足浴，取得了良好的效果。朱广文等[23]用丹黄散足浴治疗糖尿病足0～2 级，疗效显著。李刚[24]以荆芥连翘汤足浴后外敷珍珠粉治疗糖尿病足，试验组溃疡面积明显低于对照组。刘晋[25]以通络养阴汤足浴，可改善患者足背动脉的血流，缓解临床症状。刘玉红等[26]将中药足浴与穴位按摩相结合，可以提高疗效，改善血流动力学。雷芳芳[27]以中药足浴配合穴位按摩可消除临床症状，提升足背血流量，加快神经传导速度。

3.2 针刺和艾灸

针灸作为传统的中医疗法，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，临床上根据患者情况辨证施治，往往能取得满意的疗效。马春霞[28]采用艾灸辅助治疗寒邪凝滞型创面效果明显。齐静等[29]认为循经艾灸可改善糖尿病足临床症状，改善血流动力学。方云丽等[30]在对创面清理后进行辨证施灸，给予艾灸“三步法”(温和灸、回旋灸、雀啄灸)，施灸后涂抹湿润创伤膏，可缩短创面愈合时间。俞年塘等[31]发现艾灸配合推拿对早期糖尿病足具有良好的疗效。何飞等[32]针刺配合中药熏洗治疗湿热血瘀型糖尿病足效果显著。路春燕等[33]在常规治疗的基础上增加温针灸治疗糖尿病足，疗效明显。王国强等[34]以中药通痹汤外用熏洗配合针刺治疗糖尿病足，效果良好，值得推广。

3.3 清创术

清创是治疗糖尿病足溃疡中不可缺少的一环，腐肉不除，损耗正气，邪毒不清，溃疡难愈，清除坏死组织，顾护正气，以达到祛腐生新，愈合创面的目的。奚九一针对糖尿病足肌腱变性坏死症提出了“筋疽”的命名，并针对此病提出“祛腐清筋术”，主张应尽早清创，沿肌腱走向纵向切开，清除坏死组织，保持引流通常，防止邪毒内陷，降低筋疽重症的截肢率[35-36]。吴玉泉[37]根据坏疽程度不同，分别采取中医“鲸吞法”和“蚕食法”进行清创，达到祛腐生肌的作用。钟泉[38]采用由外向内，由软及韧，逐步清创的“蚕食清创”换药法联合局部喷洒胰岛素治疗糖尿病足溃疡，可降低血糖水平，加快创面愈合，疗效显著。李小芳等[39]运用蚕食清创联合银离子敷料，也取得了良好的治疗效果。

3.4 箍围药

箍围药古称敷贴，具有箍集围聚、收束疮毒的作用，早期运用可促肿疡消散；毒邪结聚时，可缩小疮形，促其破溃；肿疡已溃，余肿未消，可消肿截毒。李可可等[40]以油调膏(石膏、黄柏、香油)外敷湿热毒盛型糖尿病足创面，其消肿时间明显低于以庆大霉素和胰岛素湿敷的对照组。孟艳娇等[41]发现对于热毒雍盛型2级B期感染性糖尿病足患者，清热解毒箍围药可促进疮疡愈合，加快水肿消退，改善局部症状。杜丽荣等[42]以将军散(生大黄、玄明粉、生甘草)箍围感染性糖尿病足30例，发现可减少抗生素用量，促进创面愈合，特别是针没有缺血的对神经性溃疡，疗效显著。

4 讨 论

糖尿病的基本病机为阴虚为本，燥热为标，患病日久，易发生两种转变，一为阴损及阳，阴阳俱虚；二为久病入络，血脉瘀滞。血脉瘀滞时，血行不畅，气机不通，脏腑经络失于濡养，因“瘀”至“虚”，故糖尿病足的基本病机当以虚为本。在本虚的基础上，各种生理或病理产物不能及时代谢，蓄积体内，聚而成毒，或患者正气虚衰，卫外不固，易受外邪侵袭，邪毒凝聚，表现出标实。总结各家经验不难发现，实邪以瘀为基础，根据“脉络-血管系统病”理论，糖尿病足是糖尿病血管病变的结果，即瘀血阻络。故而通络疗法可作为糖尿病足的基础疗法，并在此基础上给予辨证治疗。各医家从不同角度出发，均取得了良好的疗效，故而总结各家经验，探寻其方药的适用性，寻找治疗糖尿病足的基础方药是一项亟待解决的问题。中医外治法作为糖尿病足治疗的一大特色，中药熏洗、清创术、箍围药等，以其安全性高、疗效良好、价格低廉等特点在临床上被广泛运用。但由于各种因素的影响，依然存在着疗效不稳定现象，需要进一步的总结、规范、推广，提高疗效。中药足浴熏洗大多被用在治疗没有溃疡或者溃疡面积较小的患者，防治在熏洗时感染邪毒，加重病情，但根据记载，溃疡创面较大时可采用熏洗和湿敷，临床上此类报道不多，其安全性有待进一步验证。针灸对于治疗疼痛、感觉异常及神经性的溃疡等有其独特的优势，但由于针刺是有创治疗，糖尿病足患者伤口愈合缓慢，易感染的特点，为安全起见，多数医生和患者并不能接受此项疗法，有关糖尿病足患者针刺后感染的报道不多，无从考证，个人以为提高无菌意识，充分消毒，感染应可避免。

中医治疗糖尿病足具有安全、有效、价廉的特点。目前，糖尿病足治疗已经取得了初步的成果，各医家切入点不同，对糖尿病足的病机尚无一致定论，临床特效的治疗方法也待进一步发掘。