慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻临证经验

焦 莉，周 淼

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary diseases，COPD，简称慢阻肺)是一种以持续气流受限为特征的全身性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。该病临床表现多种多样，除咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状外，还多伴发腹胀、便秘、厌食等胃肠道症状，易发生肠梗阻，因此，临证时对于慢阻肺患者，要密切关注胃肠道症状。由于引起慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻的病因不同，临证中采用对因、对症及中西医辨证治疗，可取得一定疗效。现将慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻的临证经验介绍如下。

1 病 因

1.1 心功能不全导致胃肠道瘀血

慢阻肺患者由于持续气道阻塞，导致通气血流比例失调，常出现肺动脉高压，此时肺循环阻力增加，右心负荷加重，久之可出现右心功能不全[1]，引发肝瘀血，使腹腔静脉回流受阻，出现胃肠道瘀血，胃酸及消化酶分泌减少，影响胃肠黏膜细胞正常新陈代谢，使胃肠蠕动减缓，最后导致肠梗阻。

1.2 慢性缺氧导致胃肠道功能紊乱

慢阻肺患者易合并低氧血症，胃肠道缺氧减慢胃肠黏膜细胞正常新陈代谢，胃肠道蠕动排空亦减慢，出现肠梗阻。部分患者经解痉平喘等药物治疗或无创通气治疗后，缺氧可得以纠正，此时钾离子易进入细胞内导致一过性低钾血症，又会出现低钾性肠麻痹，导致麻痹性肠梗阻[2]。

1.3 张口呼吸导致胃肠积气

慢阻肺患者由于反复出现胸闷、气喘，多张口呼吸，故气体在进入呼吸道的同时有部分进入消化道，易出现胃肠积气。特别是需进行机械通气治疗的慢阻肺患者，当气道峰压>30 cm H2O时，超过贲门环的压力屏障，气体可经食道进入胃肠[3]；若患者配合能力差，佩戴面罩时张口呼吸更容易将气体吞咽到消化道，加重胃肠积气，出现肠梗阻。

1.4 膈肌疲劳导致腹腔容积及压力改变

膈肌位于胸腹腔之间，封闭胸廓下口，是中央部较平坦两侧向上隆凸的穹窿形薄肌，是人体最大的呼吸肌，静息状态下做的呼吸功约占全部呼吸肌的60%～80%[4]。慢阻肺患者由于长期肺气肿导致桶状胸，从而使膈肌功能下降，导致腹腔容积减小，肠道受压、壅滞而发生肠梗阻。另一方面，患者长期缺氧，膈肌需增加收缩力以保证肺泡通气，从而出现膈肌易低平、厚度变薄及膈肌活动幅度减小等特点，膈肌肌力和耐力降低[5]，最终导致膈肌收缩力度下降，膈顶下移幅度在吸气过程中较正常人小，腹内压降低，出现肠梗阻。

1.5 抑郁导致胃肠激素失衡

慢阻肺患者因病程长，反复急性加重，活动耐力、劳动能力降低，严重者不能生活自理，影响患者日常生活及社会活动，同时由于多次住院治疗，家庭经济负担较重，易产生消极情绪，故易出现抑郁、焦虑等不良情绪[6-7]。研究[8]发现：消化道功能与情绪有明显的相关性，紧张、焦虑或抑郁等情绪改变可减慢胃肠道消化动力，抑制胃肠道消化液的分泌，减慢胃肠蠕动。姜俊等[9]对比抑郁症患者治疗前后血浆胃泌素、胃动素含量，结果发现：治疗组治疗前明显低于对照组，表明抑郁症患者血浆胃肠道激素分泌或合成紊乱，可使胃肠道激素平衡失调，影响其生理功能的正常发挥，减慢胃肠蠕动，严重者可出现肠梗阻。

1.6 运动减少导致胃肠蠕动降低

慢阻肺患者生活能力及活动耐力均下降，卧床或静坐时间增多，活动量减少，此时患者胃肠蠕动减慢；部分长期卧床患者由于床上排便不习惯或无力排便，粪便在其肠管内停留的时间延长，可导致其肛门无排气、排便，发生肠梗阻。

1.7 药物影响

药物对慢阻肺患者的影响也较大，常见如抗生素、质子泵抑制剂、茶碱类等。慢阻肺患者多免疫功能下降，营养状况较差，反复感染急性加重，故经常使用抗生素，易造成肠道菌群紊乱，肠黏膜屏障功能受损，导致胃肠道消化吸收能力下降。若合并反酸等胃肠症状，常使用制酸剂如奥美拉唑等，降低胃液酸度，有利于细菌繁殖，细菌下移至肠道引起感染。研究[10]发现：磷酸二酯酶对肠道平滑肌具有松弛作用；茶碱为非选择性磷酸二酯酶(PDE)抑制剂，影响肠内容物在小肠内通过时间，长期口服茶碱易导致便秘的发生。以上药物均可增加肠梗阻的发生机率。

2 治疗方法

肠梗阻在慢阻肺患者中发病率高，而其病因多样，需要引起临床医师重视。对于其治疗，更应做到早期预防，减少其发病率。

2.1 详询病症，仔细查体

对于老年慢阻肺患者，一定要详询病史、症状，注意患者有无腹胀、腹痛、呕吐等胃肠道症状，以及精神心理状况、用药史等；观察患者的营养状态、腹部体征，如有无腹部包块，有无肠型、蠕动波，特别要注意听诊肠鸣音的变化。

2.2 重视腹部影像学

伴腹胀的患者，虽有正常排便、排气，但高位性肠梗阻也会正常排便、排气，故针对腹胀患者可早期行腹部影像学的相关检查，如腹部平片、腹部CT等检查。

2.3 中西医疗法

确诊为肠梗阻后，若为绞窄性肠梗阻者，需及时进行手术；若为非绞窄性不完全性肠梗阻者，可行保守治疗，如明确病因，注意原发病的治疗，同时禁食、胃肠减压，注意补液、维持水电解质平衡等。

此外，重视中医药的治疗。肠梗阻病变虽在肠，但与肺、肝、脾、肾等相关，临床应辨证治疗。如：肺与大肠脏腑阴阳表里相偶，通过经脉相连，正如《灵枢·本输篇》所载“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠，上隔属胃……”，因此，对于慢阻肺合并肠梗阻者可采用通里攻下之法以解除腹胀、便秘，使邪有外泻之机，同时增加胃肠蠕动，促进排便、排气，有效降低腹内压，降低膈肌阻力，使气体交换和二氧化碳排除顺利进行，进而改善呼吸功能，达到肺肠同治的目的。值得注意的是，运用通下法时应注意除寒下、峻下外尚有温下、润下、补益通下等下法，不必拘于一方一药。除通下法外，还可采用培土生金即健脾益肺之法[11]，通过调整胃肠功能，健运脾胃以腐熟水谷、化生精微，濡养全身。临证还有肝气郁结、肾气亏虚等证型，可分别采用疏肝解郁、补肾益气等法。给药途径除常规中药口服外，还可采用灌肠治疗，并配合温针灸、吴茱萸热奄包等中医特色疗法，以达到通腑行气的目的。

2.4 重视中西医肺康复

对于肠梗阻的发生，除对症治疗外，还应做到早期预防，重视肺康复，以期能未病先防、既病防变。慢阻肺的康复治疗有中医康复、运动康复等。

中医康复包括药膳、茶饮、中药膏方等。根据体质辨识，平素可常食百合茯苓薏米粥、人参虫草粥、当归田七乌鸡汤、牛百叶萝卜汤等药膳，达到益气健脾、活血化瘀等目的；注意适量饮水，保证摄入足量的膳食纤维，如胡萝卜、芹菜、蘑菇等富含纤维素的食物；还可选用黄芪、百合、川贝、西洋参等水煎代茶饮，或常服补肺膏、补肺健脾止咳膏、补肾纳气平喘膏、秋梨川贝膏等膏方。

慢阻肺患者由于活动耐力逐渐下降，长期静坐或静卧，故易出现肠梗阻等。此时应根据患者具体情况，适当进行康复锻炼，改善膈肌功能，增加活动量、促进胃肠功能恢复。如：体外膈肌起搏治疗通过体表电极刺激膈神经，提高膈神经的兴奋性，增加膈肌收缩，使膈肌活动幅度增加，改善膈肌功能[12-13]；四肢联动训练是集有氧训练、阻力运动、耐力运动、力量运动、灵活性运动和协调性运动于一体的综合性运动疗法，能够使患者的骨骼肌得到拉伸，增强肌力，提高肺功能水平，增加患者的运动能力。根据患者情况还可采用其他康复锻炼，如体外反搏治疗、呼吸导引操、弹力带操、八段锦、太极拳、快走、慢跑及腹式呼吸、缩唇呼吸等。

2.5 其他预防措施

适当口服肠道菌群调节剂如双岐三联杆菌等，通过调节肠道发酵菌及其他细菌的比例，降低肠道pH值，促进肠蠕动。

重视心理治疗：对慢阻肺患者应加强健康教育，进行心理疏导，及时干预患者的认知行为，根据情况选用抗焦虑、抑郁药，必要时请精神心理专科医生会诊。

3 病案举例

患者，男，64岁，2017年4月20日初诊。主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘17年，加重2 d。患者既往慢性阻塞性肺疾病病史。现症：咳嗽，咳白黏痰，难咯，胸闷，气喘，动则加重，头晕，头痛，反酸，烧心，口干，乏力，纳眠差，神志清，精神差，二便调，舌质暗红，苔白腻微黄，脉沉。体征：双肺呼吸音弱，可闻及明显干湿啰音。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：肺胀，辨证为痰热瘀肺证。给予抗感染、解痉平喘及对症支持治疗，1周后患者咳嗽、胸闷、气喘等症状缓解，但突发腹胀，饮食后加重，伴便秘。腹部平片检查示：肠道内可见气液平面。西医诊断：高位性肠梗阻。中医诊断：肠结，辨证为气滞痰瘀证。治宜通腑行气，化痰祛瘀。嘱患者禁食，同时给予大承气汤加减(大黄、枳实、芒硝、厚朴、桃仁、清半夏、赤芍)灌肠、吴茱萸热奄包、温针灸腹部等通腑行气。治疗1 d后，患者腹胀症状明显缓解。然后采用膈肌起搏治疗、四肢联动训练、体外反搏治疗、吸气肌训练等康复措施，患者症状控制，病情稳定后出院。

按 本例患者症状以腹胀、便秘为主，结合其舌脉，辨证为气滞痰瘀证，病位在肺、胃、肠，病理因素主要为热、痰、瘀，治疗以通腑行气、化痰祛瘀为主。因患者进食较差，故治疗以外用为主，选用吴茱萸热奄包外敷腹部。吴茱萸味辛、苦，有散寒止痛、疏肝理气之效，局部外用可促进胃肠蠕动，缓解腹胀，加快胃肠功能恢复。同时配合大承气汤加减灌肠。大承气汤出自《伤寒论》，方中大黄泻下攻积，清热泻火，凉血解毒；枳实破气消积除痞；芒硝清热除湿；半夏降逆，燥湿化痰；赤芍清热，活血祛瘀；厚朴燥湿除痞，降逆平喘。诸药合用，共奏通腑行气、化痰祛瘀之效。通过保留灌肠之法，使药物直达病所，有效改善患者临床症状。

4 小 结

慢阻肺合并反复性肠梗阻发生率高。目前，西医治疗方法主要为胃肠减压、胃肠动力药物、外科手术治疗等。针对该病病因、病症采用中医药对因、对证治疗，可有效缓解症状，有一定的临床疗效。然而，慢阻肺合并肠梗阻的中医药治疗目前存在治疗方法个体化较强、尚无大样本的研究等问题，临床需进一步探索研究其治疗方法。