从“脾主思”探讨四君子汤加减治疗神经衰弱经验*

李 楷，冯宜蒀，巩子汉，段永强，付晓艳，李能莲，王惠楠，杜 鹃，杨晓轶，王若兰

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020； 2.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730020)

神经衰弱是神经障碍、无器质损害的一种功能性疾病[1]，西医学对神经衰弱的治疗逐渐显现其局限性，而中医药治疗则具有独特优势，可有效缓解临床症状。根据神经衰弱所表现的特有症状群，如脑力易疲乏，兼见不寐、眠浅多梦、头晕目眩、四肢倦怠、神疲食少、腹胀便溏等症状[2]，可将其归属于中医学“不寐”“郁证”等范畴[3]。依据本病临床特点，对辨证为脾虚或心脾两虚为主的神经衰弱宜采用四君子汤加减治疗，疗效较佳。本文结合“脾主运化，在志为思”理论，探讨四君子汤加减治疗神经衰弱的思路，以期为运用该方治疗神经衰弱提供借鉴。

1 基于“脾主思”探讨神经衰弱的发病机制

中医学认为：脾胃可以把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并把水谷精微、气血津液不断上输至头面孔窍，气血上达于头面，头窍得以充养则表现为精神振作，耳聪目明，思维敏捷，记忆强健，不易疲劳；若升清功能减退，气血不能上达于头面，头窍失养，则会出现头晕目眩，脑力不济，失眠健忘，注意力不集中，记忆减弱，精神疲倦，或困倦欲睡等；反之思虑太过，可妨碍脾气的运化功能，导致脾胃之气结滞，脾气不能升清，因而出现头晕目眩、眠浅多梦，甚则失眠、腹胀便溏等症。譬如《难经·三十四难》云：“脏者，人之神气所舍藏也。故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意与智，肾藏精与志也。”认为脾胃正常的生理机能可影响人的精神意识思维活动；《素问·阴阳应象大论篇》云：“中央生湿……在藏为脾……在志为思。”明确指出“脾在志为思”的理论内涵，思即思考、思虑，是机体精神意识思维活动的一种形式，与脾主运化功能关系密切。

中医学亦有“思发于脾而成于心”之论，如《针灸甲乙经·精神五脏论》云：“心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而远谋谓之虑。”认为思虽为脾之志，脾之运化功能与思虑不可分割，但亦与心脏的功能密切相关。《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”又称心为“五脏六腑之大主”，认为心可以主宰机体生命活动、主司人的精神意识思维活动。同时《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”认为津液可通过孙络渗入血脉，化生为血液；又如《灵枢·邪客》云：“荥气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”认为血出于中焦，水谷精微之精华部分营气是生成血液的最基本物质，而血液是机体精神活动的物质基础，机体的精神活动必须依靠血液的营养，才能产生充沛而舒适的精神情志活动，反之若血液化生无源或化生不足，必然导致神无所养而出现精神萎靡不振、头晕目眩等症状。

心血的充盈主要依赖于脾胃正常的纳运机能，脾主运化，气血生化之源，脾气健旺则气血化生有源，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”认为心脏为神志寄居之所，心血充盈才能奉养神志，故有“脾气健则神旺”“气旺则血旺，血旺则神足”之说。若脾虚失于健旺，化源不足，导致血虚而心失所养，或劳神思虑过度导致心脾两虚之证，均可见神疲嗜睡或失眠健忘、反应迟钝、记忆逐渐下降、心悸气短等症。故脾虚失健，调解气机失常，化源无力，升清不足，即可出现眩晕健忘、脘腹胀闷等症。因此“脾主运化”与“脾在志为思”相辅相承，临床治疗脾气虚型神经衰弱症理应从心脾同治、治脾于先立论，且补心应以补脾为先，而补脾又以补气为重。

2 四君子汤加减治疗神经衰弱的机制

依据神经衰弱症的临床表现可将其归为“不寐”“郁证”等范畴。《素问·玉机真藏论篇》云“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾脏位居中央，五行属性为土，为“气血生化之源”，能化生、输送水谷精微以充养四肢百骸、五官九窍，故称其为“后天之本”。张景岳认为：营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐，忽寐忽醒，神魂不安等证。将此证从虚作论，血虚无以养神，神失所养故表现为神不守舍、神魂不安等症，机体生命活动所需气血的化生与充实均有赖于脾主运化功能，若脾气虚弱，运化无力，则气血匮乏，升清失常，无力奉心化赤为血，亦无法滋养头窍元神，神失所养，症见头晕目眩、眠浅多梦，甚则失眠等症。实践表明：神经衰弱的临床表现如脑力易疲乏、眠浅多梦、头晕目眩、四肢倦怠、神疲食少、腹胀便溏等主要以脾气虚症候群为主。汪绮石《理虚元鉴》云：“夺气主于脾。”故在治疗神经衰弱时应以补脾为先；吴昆《医方考》云：“五味入口，甘先入脾，参、芪、苓、术、甘草，皆甘物也，故用之以补脾。”因此，临床治疗脾虚型神经衰弱法当益气健脾，选四君子汤化裁以补益脾气。薛己《校注妇人良方》云：“气主煦之，血主濡之……故血虚则气失依归，运行之机濡滞而不流利；气虚则健运之力微弱，血失倡导之机，亦阻结而难前。”故用四君补益脾气之时，宜气血同调，二者兼顾，可佐养血活血之品以加强功效。

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，即“四君子汤，人参(去芦)，甘草(炙)，茯苓(去皮)，白术(各二两)，治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹满闷……常服温和脾胃，进益饮食……”，阐明四君子汤可以补益荣卫，温养脾胃，治脏腑虚弱。汪昂《医方集解·补养之剂》云：“此手足太阴、足阳明药也。人参甘温，大补元气，为君；白术苦温，燥脾补气，为臣；茯苓甘淡，渗湿泻热，为佐；甘草甘平，和中益土，为使也。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣……以其皆中和之品，故曰君子也。”认为四君子汤气味中和，进可治脏腑虚弱，退可益气健脾，实为补虚之妙方。临床运用四君子汤加减治疗神经衰弱症，健脾益气，气血互生，气血旺则神旺，诸症自消。

3病案举例

患者，女，40岁，2017年1月15日初诊。主诉：疲乏。现病史：患者由其父陪同前来就诊，待诊时双手抱头，闭目假寐，精神萎靡，头发枯槁，面色萎黄，语声低微，自诉神疲3个月余，夜寐2～3 h，寐则梦，眠浅易醒，四肢倦怠，气短懒言，心慌心悸，烦躁易怒，畏寒甚，纳呆腹胀，大便溏薄，不畅，每日1次，舌淡红边有齿痕，苔白腻，舌下静脉迂曲中度，脉沉细略数。中医诊断：脾虚证，证属脾运失常，气血亏虚，元神失养。脾胃虚弱，化源不足，不能充精养神而致眠浅易醒、神疲乏力；脾运失常，气机失调，脾之清气不升，胃之浊气不降，故纳呆腹胀；脾虚不能运湿，湿自内生则大便溏薄；舌下静脉迂曲中度为气虚血瘀之象，治宜益气健脾，兼以补血活血。方用四君子汤加减治疗。处方：生晒参(兑服)15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，当归12 g，生地黄15 g，白芍15 g，川芎12 g，麦冬12 g，五味子6 g。7剂，姜枣引，水煎，1 d 1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：不宜过饱，忌食生冷及辛辣刺激之品，注意保暖，悦情志，适寒温。1月22日二诊：服药后睡眠好转，精神稍有转佳，心慌心悸症减，恶寒症减，烦躁症减，纳呆症减，刻下症见夜寐可达4 h，眠浅多梦，易惊醒，胸闷气短，偶有咳嗽，腹胀，大便溏薄，不畅，每日1次，舌淡红边有齿痕，苔薄白腻，舌下静脉迂曲中度，脉沉细略数。药已对症，仍有虚寒之象，故加干姜10 g以温暖中焦，加炙百部15 g、苦杏仁12 g以润肺下气止咳。继服10剂，煎法及医嘱同上。2月4日三诊：服药后咳嗽症消，胸闷气短症大减，精神较前转佳，纳呆症减，舌边齿痕症减，腹胀症减，刻下症见偶有心慌心悸，夜寐可达6 h，眠浅易惊，偶多梦，大便质稀，不畅，每日1次，舌淡红边有齿痕，苔薄白，舌下静脉迂曲轻度，脉沉细。药已对症，咳嗽症消，故去炙百部、杏仁。继服10剂，煎法及医嘱同上。3月15日四诊：服药后诸症皆减，患者于他处按原方抓药自服20剂，纳呆症消，舌边齿痕症消，腹胀症亦消，刻下症见患者精神状态较佳，夜寐可达7 h，白天亦能眠睡 30 min左右，偶有心慌心悸，大便可，舌淡红苔薄稍黄，舌下静脉迂曲轻度，脉细。药已对症，虚寒证消，故去干姜，继服10剂，煎法及医嘱同上。后以四君子丸和人参归脾丸调服。

按 本案患者初次来诊，自诉精神状态极度虚弱，夜寐2 h左右，且眠浅易醒，似睡非睡。另有四肢倦怠、气短懒言、纳呆腹胀、大便溏薄的症状，舌淡红边有齿痕，苔白腻，舌下静脉迂曲中度，脉沉细略数。中医学认为：脾主升清，具有把水谷精微、气血津液不断上输至头面孔窍，气血上达于头面，头窍得到充养则表现为精神振作，耳聪目明，思维敏捷，记忆强健，不易疲劳；如若升清功能减退，气血不能上达于头面，头窍失养，则会出现头晕目眩，脑力不济，失眠健忘，注意力不集中，记忆减弱，精神疲倦，或困倦欲睡等。故辨证为脾气虚弱，运化无力；治宜大补脾气为主，方用四君子汤化裁。方中生晒参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，大补脾胃之气；然气血同源。中医学认为：气为血之帅，血为气之母。补气理应兼以补血，用当归、生地黄、白芍、川芎以补血活血；又津血同源，故取麦冬、五味子益气生津，以化生血液。二诊服药后患者诸症皆减，任有虚寒之象，故加干姜以温暖中焦；三、四诊服药后诸症减轻或消失，故继服原方以固疗效。总之，本案在四君子汤基础上随症加减，方证相应，疗效显著。