路志正谈临床带教中病案的书写

中国中医科学院广安门医院(北京,100053) 指 导

几千年来的实践证明师带徒是中医传承的重要方法，跟师侍诊，亲立患侧，师生相晤，有助于学生体悟导师学术思想和万千变化。路志正教授提出，诊疗过程中师生共同完成病案是至关重要的环节。著名临床医学家张孝骞所言：“书写大病历的这个阶段是至关重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法弥补，切不可等闲视之。”路老教学多采用学生采集录入病案，导师批阅修改，点明医理，立法处方的形式，因此每份病案均不同于一般的中医医疗文书，具有特定的历史价值。

分步骤、分层次，逐步书写合格的中医病案

1.第一步注重内容与格式

中医病案素来强调内容和形式。例如韩懋在《韩氏医通》里提出病案应该“六法兼施”[1]，即望形色、闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术六方面，包括患者形体、体色、外观、声音，何处苦楚，何因而致，何日为始，昼夜孰甚，寒热孰多，喜怒何物，曾服何药，曾经何地，脉候如何，素禀孰盛，今在何类，标本孰居，如何将息，沉疴痼疾今在何际等等。又如喻昌的《寓意草》将病案称为“与门人议病式”[2]，详细规定了病案书写要求。路志正教授在中医传承病案书写格式上肯定1991年国家中医药管理局颁布的《中医病案书写规范》，指出此种形式引入现代医学病案模式，与当前的中医院校教学思路相一致，特别是补充了相关的辅助检查，为中医诊断、治疗客观化提供了依据。这些内容虽然看似繁复，但有助于训练四诊合参、辨证论治的中医基本功和传统的思维模式，获得全面真实可靠的第一手临床资料。但在书写时必须做到层次清晰，详略得当，重点突出，紧扣要害，言之有物。路老指出目前中医病案有西化的趋势，切不可喧宾夺主，本末倒置，以致中医病案不中不西，非驴非马。

2.第二步学会使用中医用语

既为中医病案，无疑当在中医辨证整体观的指导下，突出中医特色。中医固有的名词术语是中医特色之一，反映了中医特有的识病方式。路老要求学生，尽量使用中医的名词术语如实地叙述辨证论治的各个环节，使之环环相扣，即使脉证不符，真假并见，也当从字里行间示其取舍之所以，展其思路之线索，否则便不能称之为中医病案。以脾胃病为例，准确描述饮食多少与形体肥瘦，能够反映脾胃脏腑、正邪的对比关系，如“能食不伤，过时不饥”为胃气盛，“能食而肥”为脾胃俱旺，“不能食而瘦”为脾胃俱虚，“少食而肥”为湿邪困脾，“善食而瘦”为胃中伏火，仅以食纳可、发育正常等含混词汇，是很难为临床辨证提供依据的。

路老提出准确使用中医术语必须熟读经典，以提高中医修养为基础。以脉学为例，路老经常按注此脉弱、伏、虚弦、弦紧等，非熟读《脉经》、《脉因证治》、《濒湖脉学》等脉学专著不能体会，更不用提领悟其特定的病因病机。同时路老一再叮嘱学生要认真学习《中医诊断学》，及李士懋国医大师所著《脉学心悟》等，古今参汇，真正做到心中了了，言之凿凿。曾有一女性患者，路老述其脉象滑疾流利，学生不明，赶快查阅，原来此乃孕脉。可见在书写病历时准确使有中医固有名词实为提高中医素养之要求。

3.第三步准确抓住特异症

早在仲景的《伤寒论》中即有“但见一症便是，不必悉俱”的论断，因此辨症论治是中医诊病的主要方式之一。周仲英国医大师提倡的中医病机辨证体系[3]也强调特异症，指出特异症是人体内在病理变化表现在外的特征性症状，通过特异症辨识病机是活化的辨证论治，是活泼的如盘走珠的境界。路老认为特异症能指导我们从纷繁复杂的症状中抓住辨病分证的主要依据，治疗上以突出的特异症为主要矛盾，能集中优势药力，以解决之。此外不同医家对相同病机的特异症的认识和理解也各有特点，反映了其学术思想和理论精髓。例如，路老在临床中重视湿邪为患，以口中黏腻、大便黏滞、带下量多为特异症，并非常规的咳嗽痰多、脘腹痞满、肠鸣泄泻等症。

4.第四步体现国学精粹

医案作为中国文学中的一种特殊文体，无不文句优美、语言简炼，以致流传不朽。例如我国第一部医案专著《名医类案》就是以文笔取胜，体现了其崇尚国学、崇敬先贤、启迪后学的思想，被朱熹称之为“反有贤于尧舜者”。再如中西汇参的大家张锡纯自幼精于诗文术数，其医案往往远溯农轩，近采诸家，读其案令人有心潮澎湃、茅塞顿开之感。最近王永炎院士提出发展中医药学应有文化自觉，就是要从文化视角审视中医药。路老融汇儒家、道家思想，酷爱中国传统文化，诗、书、礼、乐、易广泛涉猎，他指出只有熟读四书五经、《古文观止》等国学著作，提高国学修养，习字临帖，陶冶性情，方能写出精妙的病案。

寻病因，察病机，判断疾病转化预后

路志正教授认为中医病案中书写辨证治法是医生加工整理临床资料，梳理诊疗思路，明确治疗方向的过程，是中医诊病的价值体现，是整个病案中的点睛之笔，是医家学术思想的浓缩和提升，因此每份病例必亲自书写。观其病案，患者疾病的因机证化无不详细体现。以一份病案为例，黄某，女性，85岁，因胸背灼热3年就诊，其胸背灼热起床后半小时出现，昼甚于夜，午后甚于上午，胃中灼热，可闻振水之音，手足不温，劳则心悸气短，进行性消瘦，溲黄便干，睡眠难安。路老在病案中写道：“《内经》云烦劳则张，年已耄耋，形体瘦削，起床及劳则发灼热，又以日间为重，均为中气不足之证，而老年脾胃虚弱，心失濡养，大肠失润，而又心悸失眠，大便不畅等症，原有消渴十年，气阴两虚，拟补中益气，和中调肠为治。”文中对患者的病因、病症、兼夹症一一作了分析，体现了路老崇尚经典的治学思想和善于调理脾胃的学术特色。路老指出现有的《中医病案书写规范》中此处最为薄弱，合格的辨证治法应该包括病例时、地、人的不同，病因的不同，侵犯部位的不同，损伤性质的不同，可能的发展趋势，治疗的方法和所能达到的治疗靶点和疗效。有效地辨证分析可以帮助学生传承导师思想，培养学生中医临床思维，减少导师“学我者众，知我者少”的慨叹。

明炮制，重产地，开具真正的中医处方

路老临证书写处方非常严谨，讲求君臣佐使，轻重大小缓急奇偶之理，突出固定的对药角药，便于总结整理。饮片的炮制和产地不同，疗效差异明显，也体现了中医的博大精深，路老开处方十分注重药材的炮制，如白芍，必注明生白芍、炒白芍、杭白芍、桂白芍，以取生白芍养血柔肝，敛阴收汗，炒白芍健脾和胃，缓急止痛，桂白芍调和营卫，凉而不寒，同时结合了现代炮制学中不同炮制方法对其有效成分的研究；再例如半夏，必注明法半夏、姜半夏、清半夏，除燥湿化痰外，法半夏燥性和缓，调脾和胃，姜半夏减毒增效，性温燥，降逆止呕，清半夏辛燥性降，增强了化痰作用。此外路老处方时还强调药材产地，以陈皮为例，他曾多次前往广东新会考察新会皮的生产工艺，亲自尝试2年、5年、10年新会皮的不同，并经常对学生提及叶天士在处方二陈汤时明确标注新会皮的典故，用来区别疗效上的差异。

综上所述，路老强调书写病案实为中医辨证思维的过程，体现了医者在医理、药性、方剂等多方面的素养，也是跟师领会的重要手段，书写合格中医病案是再学习、再提高的过程。