基于“金水相生”从“肺肾同治”论治干燥综合征理论探析

刘海龙，王钢，王佳，王涛，田杰祥，王丽琴，杨芳

(甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种系统性自身免疫性疾病，主要侵及外分泌腺体，以口干、眼干、腮腺肿大为最主要的临床表现。 可累及多个系统，并造成关节、皮肤、气道、肺、肾等多系统损害,其患病率为0.1%～0.46%[1]。本病的西医具体发病机制如今仍未阐明，西医认为与免疫功能紊乱、病毒感染、内分泌紊乱、遗传因素等病因有关。本病属中医学“燥证”范畴。中医学认为本病所表现的干燥症状，主要与津液生成乏源、肾精不足、损耗过多及津液输布障碍有关，多数医家认为其病因病机为先天阴虚燥热体质，复感燥邪，蕴酿成毒，内陷入里，耗伤阴液而成。王钢主任认为燥痹尚与肺肾阴虚所致津液代谢失常、津液输布障碍有关，肺肾同治应贯穿中医治疗干燥综合征的始终。本文从“肺肾同治”方面探讨干燥综合征的中医病因病机及治法。

1 “金水相生”理论浅析

根据中医五行学说，肺属金，肾属水，金生水，金与水是母子关系，肺金与肾水在生理上相互依赖与相互滋养，形成“金水相生”。《黄帝内经》最早提出“肺肾相关”。从经脉的理论出发，肺肾两脉联系紧密，在五脏经脉运行中只有肾经上接入肺中。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝脯，入肺中……。”提出了肺肾之间经脉相连。这样便从经络角度为肺肾相关提供了理论支持。无论是肾阳虚还是肾阴虚，其均为肾精不足所致；肺气虚与肾气虚，皆因宣降失调所致。肾以阴为本，为阴中之阴。肺是阳中阴质之脏。两者性皆有阴，皆易阴虚。水液代谢方面，肺主通调水道，肾主水，肺肾二脏相互依存，共同完成水液代谢。肾主水液，升清泌浊，通过肾阳的蒸腾气化作用，升水液之清者至肺，通过肺的宣发作用，将其布散濡养全身，同时通过肺的肃降功能，泌水液之浊者至肾。肺主气，即肺将自然界吸入的清气与脾胃化生的水谷精气合而为宗气，为精气的产生提供物质基础。肾主藏精，精气充足，方可使先天之精不损，后天之精充足，使肾有所藏。金水相生，肺肾阴阳互滋:水之母为金，肺阴盛，则下输于肾，肾阴充盈; 肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，则反哺于肺，肺阴充足; 气为阳，肺气旺则可助生肾之阳气; 可见肺与肾之间有相互依赖与相互滋养的紧密关系。遂“金水相生”理论为中医治疗干燥综合征提供了新的治疗思路。

2 干燥综合征与肺肾相关病因病机

2.1 肺与干燥综合征

《灵枢·九针论》曰： “肺者，五脏六腑之盖也”。肺的主要功能是主宣发肃降，通过肺的宣发，才能使津液向全身输布，以滋润濡养五脏六腑、四肢官窍、肌肤皮毛；水液输布到体表依靠肺的宣发功能，经人体脏器组织吸收后，一部分转化为汗液从体内排出，另一部分依靠呼吸使一部分水液排除。因为肺气具有肃降功能，可使水液向下、向内输布，肺将水液输布至内脏，水液被内脏吸收后，经肾的气化功能作用下，生成尿液由膀胱排出。因此，肺的宣发和肃降作用失常从而导致津液的输布障碍而出现的诸多症状，如眼干、口干、鼻干、皮肤干燥、阴道干涩、便秘等。肺开窍于鼻，在液为涕，肺津不足则鼻燥咽干;肺为娇脏，在体合皮，燥邪易伤于肺，若肺虚则卫表不固，更易受燥邪、毒邪侵袭，发为燥痹。 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明了津液的生成、 输布和排泄与肺密切相关。 明代医家李中梓认为：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治”，肺气宣通清肃，则脏腑经络之气就能随着肺有节律的一呼一吸而运动不息，并保持调畅。通过肺、肾、脾、胃、心、肝、膀胱、三焦以及大小肠诸脏腑相互协作，才能保证完成津液代谢过程；所以，在水液代谢过程中，肺的宣发肃降功能起着根本性作用。 因此，肺在燥痹的发生发展中扮演中重要的角色，所以在治疗燥痹时，应着重从肺论治，并认为“肺阴虚”为干燥综合征的病因病机之一。

2.2 肾与干燥综合征

肾为先天之本，如果先天肾精不足，可致肺、脾、肝三脏功能紊乱，导致津液输布失常或生成不足，或肾精气化功能失调，水湿停聚，不能正常输布全身，从而导致口干咽燥、两目干涩、皮毛枯槁；肾在体合骨，齿为骨之余，肾精亏虚则齿动骨弱，而见龋齿、牙齿脱落; 肾开窍于耳及二阴，如果肾阴不足，久则可出现大便干、阴道干涩等症状; 肾在液为唾，唾为肾精所化，如果肾精虚损，则可致唾液生成减少，从而出现口干咽燥，唾液量少，口渴欲饮。 张志聪注曰：“肾络上贯膈入肺，上循喉咙夹舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也。”唾为肾液，故肾的病理变化，常导致唾的分泌异常，如肾阴亏虚常见唾液分泌不足而口干舌燥。 《素问·宣明五气》曰：“肾为唾。” 清代高士宗亦注曰：“燥气伤肾，故肾恶燥。”肾恶燥，乃燥气为病之义。 肾精不足，而有肾燥。 对于“肾恶燥”，《类经》释曰：“肾属水而藏精，燥胜则伤精，故恶燥。”明代马莳解释“肾恶燥”曰：“肾主水，其性润， 而肾燥则精涸，故恶燥。”此所言侧重于阴精不足为燥，认为肾燥是精亏耗，津液不足之病。 此二者乃 “肾燥”之本义。 其三，肾燥而致肝失所养。其四，肾燥可致二阴开合失司。 《素问·宣明五气》曰： “五脏化液……肝为泪……肾为唾”，因为肾主唾，无唾之症可着重从肾论治。肾精不足，唾无所生则口干。根据中医五行及藏象相关理论，肾属水、肝属木，水生木，肝肾同源，肝开窍于目，在液为泪，肾阴不足，可致肝阴不足，肝阴不足则眼干无泪。 张颖等[2]认为肾精虚损是干燥综合征的中医根本病因，《景岳全书·虚损篇》指出“五脏之伤，必源于肾，虚邪之至害必归阴”。肾主水液及助水气化功能，主一身之阴津，肾气壮实则先天充足，肾气不足则会全身津液布散失常，而人体阴液的产生的根源是肾阴，其对五脏六腑、四肢百骸有濡养滋润作用，肾精充而肺阴、胃阴满，肾精虚则肺胃津亏。肺胃津枯导致肝血枯燥从而至多脏衰，津枯血燥经脉气血痹阻，从而出现关节肌肉疼痛。所以认为，“肾阴不足、肾精亏虚”为干燥综合征的病因病机之一。

因为肺和肾关系为母子相生关系，两者主要在呼吸运动、津液代谢、及肺肾之阴互相滋养等3个方面相互协调。肺主通调水道，为水液代谢的源泉；主管全身水液代谢为肾的主要功能，即肾为主水之脏。肺的通调水道功能正常与否与肾阳的蒸腾气化作用密切相关；而正常的肾主水功能的发挥，依靠肺的宣发肃降。两脏相互配合协作，才能保证正常的津液输布。再者，五行中肺为金，肾为水，金能生水，充足的肺阴，才能保证水谷精微输布于肾，才能使肾阴得充，肾精得盛；人体阴液的本源为肾阴，故水能润金，肾阴充盛，上润于肺，使肺阴充足。津液需要在肺、肾、脾、肝及三焦等脏腑的协调配合下完成对全身输布；脾主运化，将其上输至心肺，心推动血液运行、肺通调水道，共同将其输布至全身，肾主水，使清者上升，复归于心肺；津液通过肺的宣发、肃降，肾的气化，使其从皮肤、呼吸道、大肠及膀胱排出。如果肺气的宣发肃降功能失调，通调水道功能紊乱，不能正常输布津液， 必累及于肾，而肾在液为唾，从而造成唾液的分泌异常，导致“燥痹”。《存存斋医话稿》曰：“盖肾属水，水亏则燥，水燥则无以养肝，木无水养，则燥而生火……必用润药润其肾，则燥而不合者可以复合，而且肝得所养……立方之法，润肾为君，而兼用清肺补肝之品。 ”此提示肾燥者可有肺阴不足之象，当滋养肺肾，所言合于 “金水相生”之中医理论。《通俗伤寒论》曰：“燥邪首伤肺经，次伤胃液，最终伤及肾阴。因为肺肾阴液两者有金水相生关系，从而肺阴不足，久则伤及于肾，导致肾阴不足；反之，肾阴不足，肺阴不能得到肾阴的滋养，也可致肺阴不足，而最终致肺肾阴虚。中医治疗干燥综合征应从“肺肾同治”着手。

3 “肺肾同治”临床应用基础

阮莹艺[3]依据中医“金水相生”理论，采用“滋肾阴、养肺阴”之法，运用益肾养阴合剂治疗原发性干燥综合征，发现益肾养阴合剂组和西药组均能改善患者中医证候评分、疾病活动指数(SSDAI)及主观症状(ESSPRI)评分,但益肾养阴组症状改善效果优于西药组，且安全性优于西药组。金实教授[4]认为，干燥综合征的主要病机为“阴虚络滞、肺失通调”，基本治疗原则应以“宣肺布津通络”为主，主要使用开肺、润肺、清肺等中药组方，创制宣肺布津方，治疗燥痹取得良好临床疗效。张艳等[5]认为，肾阴有滋润、濡养各脏腑组织的作用，认为治疗燥痹应主要以滋养肾阴为治疗原则，在滋养肾阴基础上并随证灵活化裁，也取得了满意的疗效。吴生元[6]认为，肾阴阳两虚引起的津液代谢失常是导致燥痹的根本原因。肾中精气的气化功能，保证了人体津液的输布、排泄，维持津液代谢的平衡，扮演着极其重要的角色，而肾的蒸腾气化功能需要肾阳的温煦，因此应以填补肾精、气化津液为 SS的治疗大法，遂运用“益肾蠲痹丸”加减治疗SS效果显著。朱久育等[7]运用石斛、沙参等养肺阴的中药治疗23例放疗后引起的口干，缓解口干的总有效率达到95.65%。韩善夯等[8]研究发现，运用纯中药制剂宣肺布津颗粒治疗SS，比单纯西药组总有效率高，总有效率达84.41%,并且在改善实验室指标方面优于西药组。王琬茹[9]运用补肾育阴清热法治疗60例SS患者也取得良好的疗效，总有效率优于硫酸羟氯喹组，且安全性良好。张兰博[10]运用六味地黄丸治疗老年SS，疗效优于使用糖皮质激素，并且规避了长期使用糖皮质激素的不良反应。陈一峰等[11]运用宣降肺气、滋阴润燥之法治疗干燥综合征，方中杏仁、枇杷叶宣降肺气，配伍霜桑叶清肺热，共奏理肺通络之功，配合其他滋阴润燥中药，治疗SS疗效显著。沈丕安[12]强调本病的发病主因为肾阴亏虚，治疗以补肾养阴生津为主，辅以清热化瘀，在改善患者口干、眼干、舌红少苔等症状方面效果显著。申康等[13]以自拟润燥口服液(主要为滋补肝肾的药物)治疗干燥综合征，与西药对照组做对照研究，润燥口服液在泪膜破裂时间、Schimer试验、含糖试验、唾液流率等实验指标及自觉症状中改善程度明显优于西药对照组。钱先等[14]及金桂兰等[15]关于SS的中医临床研究均强调运用滋养肺肾之法治疗 SS，且均与西药对照研究，显示疗效显著，主观症状缓解及客观检查数据的改善均优于西药对症治疗组。提示在临床中从肺、肾治疗干燥综合征均取得了良好的疗效。

因SS患者临床以口干、眼干、低热、乏力、舌红少苔为主症，属于中医“肺肾阴虚”证型。遂王钢主任遵“中医五行金水相生”理论，治疗上以肺肾同治之法贯穿干燥综合征治疗始终。故治疗以滋养肺肾、扶正固本、祛邪不伤正为原则，达到改善患者生活质量、预防及控制疾病发展的目的；中病之后，要控制病情，以达到西医之调节免疫、改善血液循环、清除炎症介质，控制干燥综合征并发症以截断疾病进展的目的。以“清养肺阴、滋补肾阴、补虚扶正、生津润燥” 为法，总结历代医家治疗干燥综合征的单方验方，结合二十余年临床治疗经验，组方 “滋阴润燥散加减” 治疗干燥综合征疗效显著。滋阴润燥散加减方由黄芪、女贞子、金银花、当归、玄参、南沙参、枸杞子、麦冬、生地黄、熟地黄、白芍、葛根、天花粉及黄精等组成。《景岳全书》曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，故王钢主任遣药组方时善于阳中求阴，多配伍补骨脂、淫羊藿，或少许桂枝，以阳中求阴，取“阳生阴长”之妙，但不可多用大热、辛温、香燥之品。再者，亦可根据伴随症状加减药物，如伴关节疼痛常配伍舒筋通络止痛药；视物模糊加清肝明目药；口腔溃疡，可加用清热解毒药；伴潮热盗汗者常加清虚热、敛阴止汗中药；乏力者常加补气药，或合用生脉饮；燥毒内盛，见发热、舌红绛无苔、脉细数、干咳无痰或少痰者，加滋阴清热药；伴瘀血症状突出者，加活血化瘀药。在临床中采用“肺肾同治”辨证施治干燥综合征每获良效。

4 小结与展望

随着医疗水平的提高和社会的发展，干燥综合征的发病率不断升高，严重影响了患者的生活质量，增加患者的经济负担，目前西药治疗干燥综合征效果不理想，且不良反应多，所以运用中医理论探讨干燥综合征的治法具有重要的现实意义和社会意义，中医药治疗从“整体观”出发，灵活辨证，随证施治在改善干燥综合征症状、体征，提高生活质量，减轻不良反应及延缓疾病发展等方面有着西药不具备的优势。根据中医五行“金水相生”理论，认为中医治疗干燥综合征应“肺肾同治”，两者不可偏废，并应贯穿于治疗干燥综合征的始终。本文通过肺肾同治法探讨干燥综合征的中医治疗，旨在为指导中医临床治疗干燥综合征提供理论依据和治疗思路，进一步探讨本病的辨证诊治根本所在，提高中医治疗干燥综合征的疗效。随着不断的系统的对中医药理论及临床研究的更加深入探索和发展，相信未来中医药在治疗干燥综合征方面将发挥更大的作用和优势。