宋雪莉,张 昊,石晓如,刘亚楠
(1.河南中医药大学2017级硕士研究生,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学2018级硕士研究生,河南 郑州 450046; 3.河南中医药大学2016级硕士研究生,河南 郑州 450046)
产妇产后3 d左右乳汁分泌少或不分泌乳汁,或在哺乳期间突发乳汁减少或乳汁质稀,均称为缺乳。《诸病源候论》首次提出“缺乳”病名,提出其病因是津液、经血不足。随着现代生活水平的提高,母乳喂养也被认为是最健康、最具营养、最安全的哺育方式。研究[1]表明:产后5 d内的初乳富含抗体,营养丰富,有利于宝宝的生长发育,能提高婴儿的免疫力;母乳喂养有利于排出恶露,降低产妇宫颈癌、乳腺癌的发病率。因此,对产后缺乳患者及时治疗有着重要的临床意义。李郑生主任医师是国医大师李振华教授的学术继承人,国家级名老中医,从事中医内科临床、教学、科研工作40余年,积累了丰富的内科疑难杂病的治疗经验,尤其擅长治疗肝胆、脾胃类疾病, 同时对与脾胃相关的妇科类疾病有独特见解。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅。现将李师运用健脾疏肝法治疗缺乳的临床经验介绍如下,以飨同道。
《妇人大全良方》曰:“乳汁乃气血所化。”又曰:“妇人乳汁不行,皆由气血虚弱,经络不调所致。”李师认为:缺乳多由素体禀赋不足,或产后气血亏虚,或哺乳期情志失调所致[2];脾胃五行皆属于土,互为表里,乃后天之本、气血生化之源,乳汁化生于气血,肝乃藏血之脏,又主气机,肝、胃的经络均经过乳房,故缺乳与肝、脾、胃密切相关[3]。《傅青主女科》曰:“乳乃气血之所化也,无血固不能生乳汁,无气亦不能生乳汁。”张从正在《儒门事亲》中言:“妇人本生无乳者不治,或因啼哭悲怒郁结,气溢闭塞,以致乳脉不行。”李师强调:缺乳临床常见虚实夹杂之证,其病机关键为脾虚、肝郁,病机之本为脾虚。新产后以虚为主,气血俱虚,且生化乏源,乳汁量少质稀;哺乳期出现焦虑抑郁,暴怒伤肝,肝气郁结,气机凝滞,乳络不通,乳汁难下。因此,缺乳临床常见脾虚肝郁证、肝郁气滞证。
李师认为:缺乳的治疗应以健脾疏肝、补益气血、通经活络下乳为大法,辨证论治,药证合一。
妇人素体体虚,或产时失血耗气过多,出现产后缺乳,乳汁量少,色淡质稀,乏力,易出汗,面色萎黄,情绪低落,纳眠差,二便可,舌质淡、体胖大、边有齿痕,苔薄稍腻,脉沉弦细。气血亏虚,故出现纳差、乏力、面色萎黄、乳汁量少;母为子忧虑,情绪低落,导致肝气郁结,乳络涩滞,则见乳汁不畅、量少质稀。治疗以健脾益气、疏肝通乳为原则。方予李氏通乳汤,药物组成:炒白术10 g,黄芪20 g,当归15 g,炒山药20 g,柴胡6 g,郁金10 g,香附10 g,砂仁8 g,乌药10 g,穿山甲10 g,通草12 g,王不留行15 g,甘草3 g。方中炒白术、炒山药健脾益气;黄芪、当归即当归补血汤,大补气血;柴胡、郁金、香附、乌药疏肝理气解郁;穿山甲、通草、王不留行通乳;砂仁行气温中,顾护中焦,醒脾开胃;甘草补中焦脾土,调和诸药。全方双补气血,补中有通,行而不散,补而不滞,使脾胃气足、肝木得舒,则乳汁充足、畅达而下。若盗汗,加麻黄根;纳差,加焦山楂、鸡内金;四肢冷,加炮姜、肉桂;产后漏下较多,去穿山甲,重用黄芪。
产后乳汁尚可,哺乳期期间抑郁焦虑,急躁易怒,乳房胀痛或刺痛,胸胁胀满,发热或体温正常,纳差,多梦,二便可,舌边尖红,苔薄黄、稍腻,脉弦。治疗以疏肝解郁、理气通乳为原则。方予逍遥散加减,药物组成:当归15 g,炒白芍15 g,炒白术10 g,茯苓15 g,柴胡6 g,郁金10 g,龙胆草5 g,木香6 g,乌药10 g,陈皮10 g,砂仁8 g,穿山甲10 g,路路通10 g,甘草3 g。方中柴胡、郁金、木香、乌药、郁金、龙胆草疏肝理气解郁;当归、白芍养血活血;白术、茯苓、陈皮、砂仁健脾益气;穿山甲、路路通通络下乳;甘草健脾且调和诸药。若失眠,加合欢皮、酸枣仁、牛膝;纳差,加焦山楂、焦神曲;大便干结,加肉苁蓉、麻子仁。
例1 患者,女,36岁,2018年3月6日初诊。主诉:产后4 d,乳汁量少、质稀4 d。患者平素体质欠佳,第一胎剖宫产术后4 d乳汁量少、质稀。症见:倦怠乏力,汗出较多,漏下量多、色淡、质稀,纳差,厌油腻,情绪低落,眠可,大便溏,脉沉细。西医诊断:产后缺乳。中医诊断:缺乳,辨证为脾虚肝郁证。治宜健脾益气,疏肝通乳。方用李氏通乳汤加减,处方:黄芪20 g,当归15 g,炒白术10 g,炒山药20 g,北柴胡6 g,郁金10 g,香附10 g,砂仁8 g,乌药10 g,通草12 g,王不留行15 g,麻黄根8 g,焦神曲12 g,芡实15 g,生甘草3 g。5剂。每日1剂,水煎服。3月12日二诊:服药3剂即晨起乳汁量增多,足够喂养婴儿,汗出减少,大便正常。上方去麻黄根、芡实,续服10剂。3个月后随访,母子俱佳。
例2 患者,女,29岁,2018年3月20日初诊。主诉:产后3个月,乳汁不通、乳房胀痛3 d。患者第二胎顺产后3个月余因与人争执而生闷气,近3 d出现乳汁不通,乳房胀痛。症见:善躁,纳可,眠差,二便可,舌尖红,苔薄黄,脉弦。西医诊断:产后缺乳。中医诊断:缺乳,辨证为肝郁气滞证。方予逍遥散加减,处方:当归15 g,炒白芍15 g,炒白术10 g,茯苓15 g,北柴胡6 g,郁金10 g,龙胆草5 g,木香6 g,乌药10 g,陈皮10 g,砂仁8 g,延胡索10 g,穿山甲10 g,路路通10 g,合欢皮15 g,酸枣仁15 g,生甘草3 g。7剂。每日1剂,水煎服。3月27日二诊:服药1剂即有少量乳汁,服药3剂后乳汁量明显增多,乳房胀痛明显减轻,情绪较治疗前稳定,眠可。上方去合欢皮、龙胆草,续服10剂,稳定后改为逍遥丸口服2周,并嘱患者调畅情志。1个月后电话随访,患者未有不适。
《景岳全书》曰:“治当补化源而兼通利。”李师强调:缺乳的治疗不可一味用王不留行、穿山甲、通草等通利,而是应该在健脾胃以化生气血而催生乳汁的基础上辅以通利乳汁,因产妇产后气血亏虚,加之乳汁少,易急躁而导致肝气郁结,故加适量疏肝解郁之药可达事半功倍之效。李师指出:该病与饮食情志密切相关,故产后产妇要保持清淡营养饮食,调畅情志,家人应该给其支持和关心,如此产妇肝气得疏,营养充足,气血有源,乳汁得生,气机条达,则乳汁自下。