从肺脾肾论治骨质疏松症*

余文雯，谢欣颖，杨小红

(广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

骨质疏松症分为原发性和继发性，临床主要特征为骨含量减少、骨结构破坏，以致骨的脆性增加、骨折发生风险升高，是一种全身性退化性骨病。骨质疏松症的主要危害在于出现病理性骨折时不论患处是否是承重骨，如胸腰椎或骨盆，或不慎跌倒后致伤的肱、腕骨等，均可使患者长期卧床，并进一步引发褥疮、感染、血管栓塞等并发症，增加死亡风险。据统计，约5%髋骨骨折患者在住院期间发生死亡，1年内的总死亡率高达12%～67%，即使此类患者存活，约50%比例的人群亦会致残，生活质量较前明显下降[1]，因此对于骨质疏松症患者早期积极防治尤为重要。目前，西医学关于骨质疏松症的治疗尚存在较多局限性，并不能很好改善患者的症状及预后。本文旨在从骨质疏松症中医学病因病机及治疗方法入手，探究中医学防治骨质疏松症的理论基础和疗效。

1 骨质疏松症的病因病机

骨质疏松症在中医学中无直接对应的疾病，从临床表现分析，最典型的症状有疼痛、脊柱变形及骨折。其中，疼痛特点为腰背部、膝关节乃至全身骨关节疼痛，负重或活动后可加重，严重时影响活动，这一特征属中医学“痹症”“骨痹”范畴。脊柱变形表现为驼背、身高缩短、脊柱侧弯等，严重时改变胸腔及腹腔结构，影响心肺等脏器功能；骨折则是非暴力性骨折，亦称脆性骨折，在简单的日常活动中即可发生，这一特征属中医学“大偻”“骨痿”范畴。本文从“骨痿”范畴入手，分析其病因病机如下。

1.1 肾虚髓减

中医学认为：肾主骨生髓，藏精于骨髓之中。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“肾生骨髓。”肾精充足，骨髓得之濡养，方能坚固，如《素问·痿论篇》所言：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”没有肾精充养，髓质减少，骨腔内空虚，就会出现痹痛、骨痿，这一点同西医学中骨质疏松症的病理切合。西医学研究：骨质疏松症的病理特点为骨矿物质及有机基质成分总量均减少，骨小梁大小及数目缩减，骨腔内微结构改变。可见肾虚是骨质疏松症的根本病机。肾为先天之本，如《灵枢·经脉》所云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干……”故精者，生之本也，若元精充足，则真气充盛，形体健壮，抗病力强；如不足，则元精、真气亏虚，形体虚衰，易于为病，可见先天肾精之充足与否与本病的发生密切相关。西医学中关于骨质疏松症的病因亦提出了遗传因素的说法，Francois等[2]研究发现：骨密度具有约50%～80%的遗传特性，BMI、绝经年龄、骨转换率、性激素受体等与骨质疏松症相关的因素也具有遗传性。

骨质疏松症的发病率与年龄相关。《素问·上古天真论篇》曰：“四七，筋骨坚……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”可见肾精作为先天之元精，能调控人之生长发育、生殖机能等，骨功能亦在其中。肾精是否充足决定了人们壮年时的骨量。骨质疏松症之肾虚基础亦与神经-内分泌-免疫网络有关，其中内分泌方面涉及雌激素、雄激素、甲状旁腺激素、生长激素等多种内分泌因素。董万涛等[3]对骨痿“骨枯髓空”的病机与神经-内分泌-免疫网络的相关性进行了阐述，为“肾主骨”理论及补肾法治疗骨质疏松症提供了病理基础。张玉英等[4]对90例符合肾阳虚证型的骨质疏松症患者进行检测，发现受试者骨钙素、总I型胶原延长肽、维生素D3等水平的下降程度随肾阳虚程度呈正相关。以上研究证实了肾虚与骨质疏松症的病理联系。

1.2 脾虚不荣

脾者，主运化水谷，为气血化生之源，与肾相对，为后天之本。骨髓之充养除先天肾精以外，还取决于后天吸收之气血津液是否充足，二者相互资助补给。《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨。”若脾不能运，气血亏虚，则易成此病。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中首次提出“骨蚀”的概念，曰：“脾病则下流乘肾……是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”从病机和症状描述来看，“骨蚀”的含义与骨质疏松症基本一致。李杲认为：脾土与肾水的关系极为重要，骨质疏松症的发病与这一关系的失衡密切相关，更指出“骨蚀”的证候为“阴盛阳虚”，治则当以益气升阳为主。Kung AW等[5]从西医学角度研究，发现人们的生活方式与骨质疏松症密切相关，营养不足、运动缺乏、嗜烟嗜酒等均为骨质疏松症的病因。由于钙、磷、镁、蛋白质、维生素D等营养物质的需求增加，或摄入及吸收减少，导致了骨质疏松症的发生。按中医学中脾主运化水谷精微的生理机能，营养不足、嗜烟嗜酒等均与脾之运化功能相关。何劲等[6]对脾本质的现代研究进行概述，提出中医学所说的脾脏功能可大致类比于现代医学中的消化、代谢、免疫、内分泌等系统，与前文所述神经-内分泌-免疫网络学说相对应，亦印证了脾虚可致骨质疏松症发生的理论。

1.3 肺热津亏

肺者，为华盖之脏，主朝百脉，如雾露之溉，输注气血津液至机体周身。按《素问·痿论篇》曰：“五藏因肺热叶焦发为痿躄。”可知五脏之痿皆从肺起，根本病机在于肺热津亏。当肺遇邪气，或因内源化热，煎迫肺叶，以其为娇脏，不耐寒热，肺气郁而不畅，气血津液不能输布于周身，则五脏失其濡养而各成痿躄，出现筋脉痿软、肌肉不仁、骨节疼痛、足不能支等症状。当邪热逐脏传变，侵入肾脏，或因长途跋涉劳累、房劳所耗等，邪热客肾，水不胜火，煎熬肾精，故渐成“骨枯髓虚”之势，发为骨痿。另外，基于肾与心、肝等脏之关系，及气血运行之机理，各世亦有医家提出肝郁、血瘀等致病因素，此处不再赘述。

2 骨质疏松症的治疗方法

2.1 补肾填髓

骨质疏松症与肾之关系最为密切，可知骨痿者当以补肾益精填髓为要。虽《黄帝内经》中对骨痿的病因病机有详细记录，但并未提供任何方药，均由后世医家所补充。历代医家常用补肾填髓之法，大量使用补益类药物，且因本病病程长，本质为虚证，故多制丸剂，令肾精充足、肾气稳固，骨髓得养而痿能得愈。具体又有补肾壮阳、滋养肾阴、益肾填精等区分，其中有代表性者如宋太医院《圣济总录·肾脏虚损骨痿羸瘦》，此章中治疗骨痿的方剂达10余首，各有侧重，如治“气引膀胱连腰膝痛者”之补骨脂丸、治“脐腹冷痛……夜多梦泄”之巴戟天丸、治“昼夜掣痛”之菟丝子丸、治“头目昏沉，时忽旋晕”之鹿茸丸等。刘完素《素问·病机气宜保命集》中提到：“虚损之疾寒热，因虚而损也……损于肾，骨痿不能起于床。”并拟金刚丸、牛膝丸、煨肾丸等，以牛膝、杜仲、苁蓉、菟丝子等补肾壮骨药为末，以酒煮猪腰为丸。费伯雄《医醇剩义》中拟滋阴补髓汤，从肾气热立论，方以知柏地黄为底，加龟板、虎骨、猪脊髓等血肉有情之品，适用于肾阴虚为主之骨痿。现代医家亦有自制成药者，刘庆思等[7]认为“多虚多瘀”为骨痿的病理特点，脾肾之虚兼而有之，但肾虚为主，故制肾康口服液，以补骨脂为君，淫羊藿、肉苁蓉为臣，佐以黄芪、当归、丹参等，全方有益肾健脾活血之效。汤淑媛[8]的后续研究则证明了该方对钙磷的代谢有调节作用。

2.2 健脾益肾

张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中拟薯蓣丸，用于虚劳诸不足，风气百疾。观全方以薯蓣为君，补脾益肾，党参、茯苓、白术、当归等补其气血，生姜、甘草片、大枣、白芍等益营卫，桂枝、防风、柴胡、桔梗等去风行气，是补中央以灌四旁之意，确宜用于脾肾亏虚之骨痿。陈树清等[9]纳入85 例绝经后骨质疏松症患者并分两组，均给予钙尔奇口服，观察组加服固肾健脾方，治疗后检测两组受试者血清，发现观察组内脂素较治疗前及对照组明显降低，具统计学意义(P<0.05)，证明固肾健脾方可有效调节绝经后妇女内脂素水平，从而延缓成骨细胞凋亡。

2.3 清泻肺肾

朱震亨《丹溪心法》拟虎潜丸。白虎位处西方属金，将金潜于水中，是清泻肺热，调理肺肾之意，故以苦寒黄柏为君，虎骨强筋壮骨，熟地黄、龟板味厚生阴，知母清肺，白芍、锁阳补血养肝，全方共奏泻肾滋阴，正骨柔筋之效。此方之法为后世清泻肺肾一派之基本法则。陈士铎《辨证玉函》提出“上痿”与“下痿”的概念，曰：“上痿者非手痿之论，乃肺气与阳明之病也，其症必咳嗽、吐脓、吐痰……治法不可与下痿之病同治也。”他针对两病之不同，分别拟起痿上清丹及坚骨起痿丹。两方均以清补阳明为要，但起痿上清丹以清散肺胃之火为旨，不设补肾药物，而坚骨起痿丹则加入熟地萸、山萸肉、牛膝等品。孙文胤拟润肺扶气汤，以四君子加麦冬、百合、五味子、生地黄等凉润之品，治痿症之肺枯气弱者。

2.4 针刺治疗

《黄帝内经》中提到了痿症的治疗大法，曰：“治痿者独取阳明。”指出当以针刺治疗为主，曰：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺。”对于阳明经之虚热者，当以补荥为要，而经络脉二十七气所行皆在五俞，此为补其荥而通其俞之道。《灵枢·邪气藏府病形》指出：“肾脉……微滑为骨痿。”所谓滑者，内有热也，此处与骨痿“肾气热”的病机相合，故治疗之原则为泻其热，曰：“刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热。”凡针刺治疗者，均可依据此大法。现代医家对针刺治疗骨质疏松症的机制和疗效进行了多种研究，徐俊涛等[10]对纳入的9 篇文献进行Meta分析，结果显示：针刺不仅可改善老年性骨质疏松的骨痛症状，还可在一定程度上提高骨密度，临床效果显著。农泽宁、赵利华等[11-12]使用温针灸法治疗骨质疏松症及骨量减少患者，与口服维D钙片之对照组相比，治疗3个月后，结果显示：观察组在改善临床症状、调节骨代谢、提高激素水平及骨密度方面均较对照组有明显的优势。

3 小 结

随着老龄化社会的到来，骨质疏松症的发病率呈升高趋势。按中医学理论，实证易去，虚证难调，对于这样的慢性病而言，其复杂性与难治性是毋庸置疑的，在治疗中，不应只看到单一脏腑对病情的作用。据上文总结，骨质疏松症主要涉及肺、脾、肾3脏，故治疗上可根据患者病情侧重治疗。除药物之外，不应忽略针刺、灸法等传统疗法的作用，或可针药并施，方能发挥中医药的优势。