卢世秀应用半夏泻心汤临床经验※

● 臧镭镭 卢世秀

卢世秀老师是“全国首批优秀中医临床人才”，为国医大师路志正教授和晁恩祥教授的亲传弟子，是北京市中医药传承指导老师。卢老师临床诊治辨证准确，立法严谨，组方灵活，遣药精当，特别是善用、活用半夏泻心汤治疗临床多种疾病，取得了良好的临床疗效。

半夏泻心汤见于《伤寒论》149条：“伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”以及《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。

方中半夏辛温可燥湿化痰；干姜辛热温运脾阳，恢复脾主升清的功能；黄连、黄芩苦寒，可清胃热，降胃气，恢复胃主降浊的功能；人参、大枣、甘草三药补脾胃之气。

卢老师认为此方一可升清降浊，调畅气机；二可健脾化湿，通畅三焦；三可调和寒热，攻补兼施。临床各科疾病只要病机符合寒热错杂，虚实互见，气机升降失常，湿热内蕴之证，均可辨证应用[1]。卢老师应用此方除治疗脾胃病外，还广泛应用于治疗内科各种疾病，尤其是一些疑难杂病。

1 眩晕案

尹某某，女，29岁，2016年12月18日初诊。主诉：反复头晕目眩6年，再发17天。现病史：患者6年前开始出现头晕目眩，间断发作，劳累后多发并加重，17天前再发，伴视物旋转，恶心呕吐，左耳鸣，到同仁医院诊治，诊为“美尼尔综合症”，西医治疗后症状减轻。刻下症：头晕目眩，轻度视物旋转，左耳鸣，如蝉声，睡眠差，大便日一行，质黏溏稀，腹胀，矢气频，月经错后，4～5天/30～60天，量中等，腹痛轻，末次月经为2016年12月1日，经前烦躁易怒。舌暗红，苔黄少津，脉细滑稍数。诊断：眩晕(肝气上逆，痰瘀互阻)。治法：清热平肝，化痰祛瘀。处方上予半夏泻心汤合泽泻汤合半夏白术天麻汤加减。药用：清半夏12g，生白术15g，竹茹10g，枳实15g，胆南星9g，泽泻15g，白芍15g，黄连10g，黄芩15g，知母15g，白僵蚕15g，钩藤15g，太子参15g，生姜3g，茯苓30g，甘草6g。7剂，水煎服。

2016年12月23日二诊：药后头晕目眩减轻，仍耳鸣，睡眠明显好转，大便日一行，畅利，腹胀矢气减，身体燥热，舌暗红，苔淡黄厚腻，脉细滑稍数。前方去竹茹、茯苓，加天麻10g，茯神30g。7剂，水煎服。

2016年12月30日三诊：近1周头晕未作，仍耳鸣，时恶心，口苦，睡眠可，大便溏，日一行，腹胀矢气，末次月经为12月26日，舌红苔薄淡黄腻，脉细滑。前方去天麻加茵陈30g。7剂，水煎服。随访1年未复发。

按痰饮是眩晕病的重要致病因素，《金匮要略》中有“心下有支饮，其人苦冒眩”之记载，《丹溪心法》中也有“无痰则不作眩”之说。痰饮又易阻滞气机，影响气机的升降出入，久则造成血瘀，痰瘀互阻发为眩晕。此例患者脾虚生湿，肝郁化热，湿热内蕴，阻滞经络而致血瘀，痰瘀互阻，肝气挟痰热上扰清窍而眩晕，治以清热平肝，化痰祛瘀。方用半夏白术天麻汤、泽泻汤降浊化痰而止眩晕，半夏泻心汤调畅气机升降，健脾化痰。方中半夏、茯苓、白术、太子参健脾化痰；钩藤清肝熄风；黄连、黄芩清热燥湿；泽泻利水泄热；竹茹、胆南星清热化痰；僵蚕疏风解痉。全方共奏清热平肝，化痰祛瘀之功。二诊加入天麻以加强平肝熄风之功效，去茯苓加入茯神，加强宁心安神的作用。三诊去天麻加入茵陈以清利湿热。

2 胸痹案

刁某某，女，83岁，2018年5月14日初诊。主诉：反复胸闷胸痛2个月。现病史：患者2个月来反复出现胸闷胸痛，每次发作2～3分钟，口服速效救心丸可缓解，3～4天发作1次。心脏CTA提示：冠状动脉硬化、管腔多发狭窄；动态心电图提示：窦性心律，阵发性窦性心动过速，偶发室性异位搏动，偶发室上性异位搏动，阵发性室上速，ST段轻度改变。刻下症：胸闷、气短、心慌，全身乏力，眠差，大便基本正常。舌胖，质暗红，苔黄中部腻，脉沉滑数。诊断：胸痹(痰瘀闭阻)。治法：通阳化痰，理气活血。处方上予半夏泻心汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用：瓜蒌20g，薤白10g，黄连10g，半夏10g，黄芩15g，炮姜5g，太子参15g，丹参15g，茯苓30g，白术15g，降香8g，郁金10g，远志10g，生地15g，茵陈30g。7剂，水煎服。

2018年5月21日二诊：胸痛未作，胸闷气短减轻，心慌减轻，睡眠好转，乏力减轻，双手颤抖，舌胖，质红，苔黄干，脉弦滑数。前方加知母15g，淡竹叶10g。14剂，水煎服。

2018年6月2日三诊：胸痛未再作，偶有心慌，胸闷减轻，眠可，大便时干时溏，舌胖，舌质暗红，苔黄腻少津，脉弦滑数。前方去淡竹叶、远志，加麦冬15g，五味子10g，酸枣仁30g，地龙12g。14剂，水煎服。随访2个月未复发。

按胸痹的病因病机在《金匮要略》中归为“阳微阴弦”，即上焦阳气虚，下焦阴寒盛，中焦气机阻滞。此例病人是痰瘀互阻型胸痹，其素体脾胃虚弱，气机阻滞，升降失常，而致心肾不交，在上心阳气虚弱，在下肾阴寒内盛，气滞则血瘀痰阻发为胸痹。治疗上以瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊，化痰宣痹；半夏泻心汤辛开苦降，调理气机升降，交通心肾，再加入活血药，共奏化痰行气活血之功效。二诊考虑患者津液亏虚，加入淡竹叶、知母清热生津。三诊加入麦冬、五味子合太子参组方生脉饮补气生津，加入酸枣仁养心安神，地龙活血通络。

3 汗证案

杜某某，男，40岁，2017年4月27日初诊。主诉：出汗多2年。现病史：患者2年来出汗多，动则尤甚。耳鸣时作，如机器声，睡眠可，大便时溏，日一行，脘腹胀满，阳痿早泄，舌有齿痕，质暗红，苔黄腻，脉弦缓。既往有慢性前列腺炎病史。诊断：汗证(湿热内蕴)。治法：清热化湿。处方上予半夏泻心汤合四君子汤加减。药用：枳实15g，白术15g，茯苓30g，清半夏10g，黄连10g，黄芩15g，黄柏12g，干姜3g，太子参15g，僵蚕15g，蜂房9g，车前子15g，泽泻15g，白芍15g，甘草6g。7剂，水煎服。

2017年5月5日二诊：出汗减轻，耳鸣发作次数减少，反复发作口腔溃疡，口臭，大便溏，日一行，腹胀减轻，早泄减轻，舌胖、舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。前方去泽泻、干姜，加入炮姜5g，生薏苡仁30g，茵陈20g，蒲公英15g。7剂，水煎服。药后诸症消失，随访1年未复发。

按汗证分为虚实两端，虚证多为气虚、阴虚，而实证多为热邪熏蒸，湿热内蕴。此例病人为湿热汗证，脾胃运化失常，蕴热生湿，气机升降紊乱，清者不升、浊者不降，使其湿热蕴结上、中、下三焦，在上表现为汗出、耳鸣，在中表现为脘胀、便溏，在下则为阳痿早泄，故治疗上用黄芩、黄连、黄柏分清三焦湿热。方用半夏泻心汤调理中焦气机，升清降浊，四君子汤健脾益气，治其根本，则湿热去，汗自止，诸证皆愈。

4 消渴案

李某某，女，54岁，2016年8月29日初诊。主诉：发现血糖升高3年余。现病史：患者3年前发现高血糖、高血脂、高血压，西医给予二甲双胍、瑞舒伐他汀、倍他乐克治疗，血糖控制较差，空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖9～10mmol/L。血脂、血压控制尚可。刻下症：乏力、气短、时作心慌，睡眠差，大便日一行，质黏，腹胀，矢气频，口干苦，双腿无力，潮热汗出，舌胖，质暗红，苔黄腻，脉沉细。已绝经3年。诊断：消渴病(脾虚湿热)。治法：健脾化湿，升清降浊。处方上予半夏泻心汤、四君子丸、枳术丸合方加减。药用：清半夏12g，黄芩15g，黄连10g，太子参15g，茯苓30g，生地15g，僵蚕15g，莱菔子30g，生白术15g，金荞麦20g，枳实15g，干姜3g，远志10g，茵陈30g，炙甘草6g。7剂，水煎服。

2016年9月5日二诊：现空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L，乏力、气短减轻，腹胀矢气减轻，口苦缓解，心慌减，睡眠差，多梦，大便1～2日一行，质黏，潮热汗出不减，舌胖，质暗红，苔黄厚腻，脉细。上方加入首乌藤15g，知母15g。7剂，水煎服。随访1年血糖稳定。

按消渴病一般以阴虚内热为主要病机，但随着现代人饮食结构的改变，脾虚湿热型消渴病也很常见。长期肥甘厚味饮食损伤脾胃，脾胃气虚，运化失常则湿热内蕴，进而气血津液代谢紊乱，发为消渴。此例病人就为脾虚湿热型消渴病，脾气虚弱，痰浊湿热内蕴，气机升降紊乱，导致其血压、血脂、血糖均不正常。方用半夏泻心汤辛开苦降，升清降浊，调理气机升降，通畅三焦，以化痰浊，清湿热；枳术丸以健脾化湿、行气导滞；四君子丸以健脾益气；方中加入莱菔子加强行气导滞化痰之功用；茵陈、金荞麦以清热化湿；远志以安神定志；知母、地黄以养阴清热。全方共奏健脾益气，祛湿清热，化痰降浊之功。患者睡眠差，二诊加入首乌藤养血安神；湿热日久伤阴，故加知母清热养阴。

5 总结

以上病例虽然病症各异，但病机相同，故均选用半夏泻心汤治疗。因中焦是上下两焦的枢纽，中焦气机不畅，则使清阳不升，浊阴不降，气化失常，进一步导致气滞血瘀，痰湿内生，痰瘀互结，湿热内蕴，百病丛生，而半夏泻心汤用辛开苦降法调畅中焦气机，恢复三焦气化功能，使气机行，痰湿化，通畅三焦，故只要属于三焦气化失常、气机紊乱、湿邪阻滞之病均可辨证应用[1]。