中西医结合治疗肛周化脓性汗腺炎15例

高 晶,程思雨

(上海市嘉定区中医院 肛肠科,上海 201800)

肛周化脓性汗腺炎是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病。其病变范围较广，局部隆起，多呈弥漫性或结节性，皮肤窦道溃口较多，有脓液，皮肤色素沉着，窦道不与直肠相通。属中医学“串臀瘘”“蜂窝瘘”范畴。其发病率不高，临床研究报道较少，但本病患者反复发作，日久不愈，严重影响其生活和工作，长期不愈有恶变可能，恶变率为3.2 %左右[1]，所以本病的治疗效果研究有重要的临床意义。

化脓性汗腺炎治疗一般采用全部瘘道切开暴露的方法，虽然引流通畅，但存在切除范围广、损伤修复慢、需要二期植皮等不足，且术后肛周纤维疤痕收缩而致局部变形。我科采用手术(顶端切除加拖线引流术)配合中药治疗，术后创面愈合时间短，防止复发，有效地解决肛周化脓性汗腺炎由于窦道蔓延广泛，反复感染而难以愈合的问题。

笔者为提高肛周化脓性汗腺炎的诊疗水平，回顾性分析了上海市嘉定区中医医院肛肠科2012年1月～2018年1月采用手术配合中药治疗的15例肛周化脓性汗腺炎患者的诊疗经过，为进一步探讨该病的诊断及治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共15例，其中男11例，女4例；年龄18岁～45岁，平均(29.3±7.2)岁；病程6个～56个月，平均(24.3±18.3)个月。均为符合肛周手术适应证的肛周化脓性汗腺炎患者，首次就诊者12例；曾于当地医院行手术治疗复发者3例，均经超声MRI检测出病灶，病灶分布于肛门周围及臀部3 cm～24 cm范围之内，或伴有痤疮，或体型肥胖，或吸烟史等易感人群。

1.2 纳入标准

①符合肛周化脓性汗腺炎表现者；②符合肛周化脓性汗腺炎的超声或MRI诊断标准者；③经保守治疗效果不佳，反复发作，有蔓延趋势者。

1.3 排除标准

①复杂性肛瘘：内口多在肛隐窝处，瘘管较深；肛门周围克罗恩病：有明显的肠道炎症病史，又有不易愈合的窦道和瘘口。②合并糖尿病或凝血功能不全。③合并有心脑血管疾病或其他系统疾病而不能耐受手术者。④孕妇及哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 术前准备

手术前晚甘油灌肠剂110 mL清洁灌肠。麻醉：骶管阻滞麻醉。方法：患者取侧卧位，根据术前超声、MRI检查结果，用标记笔标记所需切除的病变范围：对于比较大的创面(2 cm～5 cm)统一采用拖线引流术，用圆头探针从其一瘘口探入，沿瘘道走向，根据硬结分布情况贯穿腔部，从相应的另一瘘口穿出探针。如瘘道纤维化明显，可用弯钳撑开扩大瘘道。探查瘘道走向后，切除瘘口部疤痕组织，扩大瘘道口，刮匙充分搔刮瘘道内坏死组织，瘘道之间分别贯穿置入7号丝线(5根)引流。而小瘘道(小于2 cm)采用单纯顶端切除术：切除瘘道两侧，只留瘘道基底部，以便周围上皮长入。手术时用弯钳暴露化脓性汗腺炎瘘道的基底，修剪时必须至正常组织边缘。两种方法结合不留死腔。术中用刮匙刮除脓腔及窦道内的坏死组织及残留脓液，送检进行细菌培养及病理检查。该病病原菌多为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、链球菌、厌氧菌和类白喉杆菌等[2]。

2.2 术后处理

①静滴对于致病菌敏感的抗生素。②术后次日起，每日早晚换药各1次，换药时采用生理盐水冲洗，转动丝线，拭净瘘管创面及丝线上的脓腐组织，拭干管道及创面的分泌物，将九一丹(提脓祛腐药)放在丝线上并拖入瘘管内。7 d～10 d引流创面及丝线上无明显脓性分泌物后，先拆除拖线3根，隔天再拆除2根。丝线全部拆除后，创面纱布包扎，垫压棉垫坐压，每天累计4 h。一般持续1周左右瘘道管腔缩小黏合，创面愈合。③术后次日口服自拟清热利湿中药汤剂：苍术、黄柏、川牛膝、黄芩、山栀、生石膏、寒水石、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、生山楂、制大黄、车前子、制大黄、丹参、生甘草、皂角刺。水煎服用，每天1剂。热毒炽盛者加金银花、连翘；虚热者加青蒿、地骨皮；疼痛明显者加延胡索、徐长卿。待拖线拆除后期，去苍术、黄柏、川牛膝、黄芩、山栀、加玄参、生地、麦冬，养阴增液。在临床症状消失后继续服用1个～2个月，以巩固疗效，减少复发。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

参照《上海市中医病证诊疗常规》中有关标准[3]判定。治愈：症状、体征均已消失、创面愈合；未愈：症状及体征均无变化，假性愈合。创面愈合时间：术后第1天至创面完全愈合的时间。

3.2 治疗结果

15例患者均经手术治疗配合术后中药口服，1例患者术后发生了切口感染，经清创引流后痊愈；切口平均愈合时间(19.7±2.6)d。病理结果显示：15例患者的病灶组织均呈化脓性汗腺炎性病理变化。15例患者均痊愈，完成了6个月～2 a的随访，均未复发。

4 讨 论

肛周化脓性汗腺炎特点：大汗腺感染引起的皮内或皮下组织的炎症。本病好发于20岁～40岁青壮年，肥胖多汗、吸烟、伴痤疮者多发，与本病主要为局部皮肤顶泌汗腺腺管阻塞导致真皮深部腺体炎症，顶泌汗腺的发育与雄激素调控有关，故本病多发于顶泌汗腺分泌活跃的青春期男性[4]。其特点为肛周、会阴及臀部反复出现疖肿、炎症，皮肤紫暗、变硬，形成相互交通的瘘管，片状瘢痕，长期不愈有恶变可能。若继发感染，伴有发热、头痛等全身不适。炎症侵犯肛门括约肌可造成括约肌纤维化，影响肛门功能。

肛周化脓性汗腺炎的治疗主要以手术为主配合中西药物治疗。

在1983年Culp[5]指出，化脓性汗腺炎是真皮深层的病变，治疗首选外科手术，顶端切除术方法简单，引流通畅，但是存在全部瘘道创面敞开、愈合时间长、术后肛周皮肤疤痕明显的缺点。笔者结合中医“腐脱新生”“以线代刀”的优势，利用拖线疗法[6]，疏通经络，活血祛瘀，调整局部气血运行功能，促使毒随脓泄，邪去而正复，从而促进组织缺损修复。手术方式采用中医微创手术理念，在进行拖线的同时，对于小窦道仍然保留了开放式创面的优势，便于引流，也减少术后感染复发的概率，明显缩短创面愈合时间，减轻患者痛苦，缩短住院时间。

中医内治法是治本之法，根据中医“有诸于内必形诸于外”的理论，《诸病源候论》强调五脏功能失调是导致肌肤疖肿的主要原因[7]。内治法的关键是其病机辨证。青壮年气血充盈，多肝火偏旺，发病部位又为足厥阴肝经循行部位，会阴部亦为所络，故可将本病病位定位于肝。由于臀部属下焦，潮湿多汗，加之肝经湿热之邪下迫，邪毒壅积皮肤之间，搔破染毒，瘀滞更甚，蕴结成疮，而见舌红、苔黄腻、脉弦滑。故《内经·灵枢痈疽》说“营气不从，逆于肉里，乃生痈疽。”《素问·生气通天论篇》曰：“汗出见湿，乃生痤弗。”治疗初期当以清肝利湿为主，方用苍术、黄柏、川牛膝取三妙丸之意，为清利下焦湿热常用方剂，黄芩、山栀、生石膏、寒水石清热泻火，银花、连翘清热解毒，虎杖、蛇舌草清热利湿解毒，夏枯草软坚散结，皂角刺消肿托毒外出，生山楂、丹参活血化瘀。中医讲“脓本气血化生”。后期溃脓后恐清热苦寒之药物耗伤阴液，宜增加养阴增液之品如：玄参、生地、麦冬以补益阴液，化生气血。西医学认为，本病青春期易发病，与体内激素失衡有着密切联系，调节脂质代谢异常为避免复发关键，现代药理研究表明，白花蛇舌草、生山楂、制大黄等可祛脂，调节脂质代谢，丹参具有抗雄激素、抗菌、抗炎和免疫调节作用；甘草有类肾上腺皮质激素作用，可抑菌消炎。预防与调护：注意肛门清洁卫生，保持局部干燥；避免居住潮湿环境；减轻体重，控制吸烟；口服中药养阴清热化湿等避免复发。