颅内动脉狭窄血管成形术的安全性与短期疗效观察

何明峰 段利娜 高飞 马兴洲 董歌 田松朝 崔会青 郭晗

（陆军第83集团军医院神经内科 河南 新乡 453000）

动脉粥样硬化引起的颅内动脉狭窄是脑梗死的主要原因，亚洲人脑梗死患者中由此引发的颅内动脉狭窄的比例可达30%～50%，此类患者即使进行标准的抗血小板聚集、强化他汀类药物应用，其罹患脑梗死的风险仍然很高。在我国因动脉粥样硬化而引发的颅内动脉狭窄是脑梗死的主要原因[1]。自从1980年Sundt等首先报道经皮血管成形术以来，该手术已被广泛运用于治疗颅内动脉狭窄中。林凯龙等指出积极进行外科干预狭窄的脑动脉可以预防或控制脑梗死的发生及进展。国内外报道显示颅内动脉狭窄支架成形术多发生动脉夹层、脑出血、急性脑梗死等严重的并发症。我们对19例颅内动脉狭窄患者进行支架治疗，取得较为满意的结果，我们对其安全性及有效性的观察结果分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月-2018年12月，共收治19例颅内动脉狭窄患者，均成功施行了血管内支架成形术。其中有15例为男性患者，其余为女性患者，患者年龄43～75岁，平均为61.4岁。其中基底动脉狭窄病变2个，椎动脉狭窄病变6个，颈内动脉颅内段狭窄病变4个，大脑中动脉狭窄病变7个。患者均存在脑缺血表现，有程度不同的头痛、头昏、精神差、易困等，颈动脉系统的症状主要是短暂的肢体麻木、无力、失语、记忆力下降，椎基底动脉系统的表现为黑朦、眩晕、共济失调、步态不稳及跌倒发作。伴高血压病12例，糖尿病15例，高脂血症7例，冠心病3例。

1.2 术前评估

所有患者均行头颅MRI检查，观察是否有脑梗死、脑出血，并与术后的头颅MRI进行对照；所有患者均行全脑血管造影。19个狭窄均在70%以上，狭窄的长度在3～11mm之间。

1.3 操作方法

术前3天所有患者均给予阿司匹林100mg和硫酸氢氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙片40mg，每天晚上一次口服。局部麻醉下采用Seldinger法对股动脉进行穿刺，置6F动脉鞘，全身肝素化后将6F导引导管放置到颈内动脉或椎动脉近颅底，以造影测量结果为依据，对支架进行合理的选择，在微导丝导引下进行超选，首先将微导丝的头端超置于大脑中动脉M3段或大脑后动脉P3段，在导丝导引下将支架缓慢通过狭窄部位，通过造影对支架位置进行准确确定后释放支架，照影对支架释放情况进行观察之后缓慢撤回支架系统。术后进行阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙片40mg口服3个月，3个月后阿司匹林肠溶片100mg终生抗血小板治疗。

1.4 术后随访

所有患者术后24～48h均进行了头颅CT平扫，观察是否有脑出血及脑梗死；定期对患者进行临床随访，对卒中病史以及症状变化进行详细地记录。

2.结果

19例患者均成功进行了血管成形术，无手术死亡及脑梗死，1例发生近端颅外段颈内动脉夹层，经支架植入后夹层消失。对全部患者进行6个月以上的临床随访，无脑梗死发生，无TIA或卒中发生。

3.讨论

颅内动脉狭窄是引发脑梗死的一个重要原因，症状性颅内狭窄采用华法林-阿司匹林治疗的研究指出，在严格使用抗凝药物或者抗血小板聚集药物治疗的条件下，颅内狭窄血管供血区的年卒中率约8～20%。随着颅内支架性能的不断改善，颅内动脉狭窄应用支架治疗越来越广泛。

颅内动脉狭窄采用支架治疗最主要的问题是有效性和安全性。缪中荣等研究表明对于重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄应用血管内支架成形术治疗具有一定的安全性和有效性。本组19个病例均成功实施了血管成形术，成功率达到100%。

手术技术水平、颅内动脉粥样硬化斑块的特点、人体病理生理、围手术期抗栓药物的应用等都是可以导致支架置入发生各种并发症[2]，其中最为严重的一种并发症就是脑出血。笔者认为防止动脉撕裂的最主要因素在于对支架的大小进行合理地选择，在对狭窄以及周围血管管径进行测量时，我们会从多个角度进行造影及测量，如有必要，可通过三维DSA图像进行测量。在选定支架时，直径一般都略小于狭窄远近端正常血管的直径；球囊扩张时要采用压力泵缓慢充盈。通过上述的方法，本组没有由于支架扩张成形而导致的动脉破裂出血发生。脑梗死是颅内狭窄支架成形术的另一种严重并发症，尤其是侧支血管的堵塞，如果出现闭塞很可能会引发威胁患者的生命的梗塞。笔者认为因当前所使用的球囊扩张支架都有比较大的网孔，编织支架的钢丝比较细，相对于较大的重要穿通血管，钢丝封盖的比率不会造成这些重要血管出现闭塞。本组19个支架放置后，未出现症状性的穿通血管供血区梗塞。当然，颅内粥样硬化性狭窄可因为支架挤压使斑块碎裂，斑块碎片可能会导致侧支血管的闭塞。

本研究证实了支架治疗颅内动脉狭窄是一种安全、有效的方法，但是由于该研究是单中心、小样本的回顾性研究，纳入的病例数较少，因此还需要多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究为临床医生提供更多的循证医学证据。