1例多发性硬化患儿利妥昔单抗应用的治疗和护理

吴萌萌 章毅 潘丽丽

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种常见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1]，首发症状最常见的是视神经损害、活动性障碍及残疾[2]。视神经是MS的常见受累部位之一，约50%的MS患者病程中发生视神经炎，约20%的患者以视神经炎起病[3]。症状和体征的空间多发性与病程的时间多发性是MS的主要临床特点。病程呈缓解与复发交替。好发于20～40岁，女性多见，3%～5%的MS患者在儿童期发病。在治疗MS方面，已完成的Ⅰ期临床实验和HERMES研究（Ⅱ期临床实验）结果均表明利妥昔单抗治疗复发缓解型MS有效[4]。利妥昔单抗是通过基因工程制备的人鼠嵌合单克隆抗体，大约含有70%的人源蛋白和30%的鼠源蛋白。利妥昔单抗是抗CD20的单克隆抗体。CD20仅表达于B淋巴细胞，而在淋巴干细胞和浆细胞中不表达，因此利妥昔单抗可选择性地清除B淋巴细胞而不影响其再生和抗体生成。据报道利妥昔单抗可清除外周血中100%和脑脊液中90%的B淋巴细胞[4]。越来越多的证据表明B淋巴细胞在MS发病机制中起重要作用[5]。2016年3月，本院神经内科收治1例复发缓解型MS患儿，行第2次利妥昔单抗治疗，病情好转出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，女，10岁7个月。因“反复双眼视物模糊7个月”确诊为MS收住入院。患儿7个月前出现右眼视物模糊，于2015年8月17—29日在本科住院治疗。头颅MRI检查后，诊断为MS。予阿昔洛韦（武汉普生制

药有限公司，0.25g）、甲泼尼龙琥珀酸钠（辉瑞制药比利时公司，0.5g）、免疫球蛋白（山西康宝生物制品有限公司，5g）等药物治疗后视力好转，复查MRI明显好转，出院后口服醋酸泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，5mg）维持治疗。5个月前出现左眼视物模糊于本科住院（2015年10月21—26日），诊断为MS、左侧视神经炎。予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后好转，出院后口服醋酸泼尼松维持治疗并逐步减量，复查MRI未见明显异常。2016年2月18日患儿再次出现左眼视物模糊，予利妥昔单抗（瑞士巴塞尔豪夫迈·罗氏有限公司，100mg）治疗，患儿左眼视物模糊较前好转。现需行第2次利妥昔单抗治疗，于2016年3月9日收住入院。入院查体：患儿神志清，精神尚好，库欣氏面容，左眼视物较模糊，右眼视物清楚，双眼球活动灵活，无视物重影，无疼痛，生命体征平稳，腹平软，胃纳尚好，无呕吐，尿量中等。头颅MRI检查示：左侧视神经近视交叉处较对侧略增粗。予利妥昔单抗治疗，住院3d，左眼视物模糊好转出院。

2 护理

2.1 利妥昔单抗应用的护理 患儿于2015年3月10日应用利妥昔单抗，用药前生命体征平稳，体重25kg。用药前告知患儿家长此药的作用及不良反应，家属签署知情同意书；患儿行血常规、血T/B细胞亚群、血Ig、补体、感染筛查、巨细胞病毒/EB病毒抗体、肾功能血液检查；入住单间病房、心肺监护，床边备好吸氧装置、吸引器，开通两条静脉通路。利妥昔单抗剂量为375mg/m2，液体浓度为1mg/ml。在无菌条件下抽取所需剂量，用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至1mg/ml。在输注利妥昔单抗前0.5～1h，先予4∶1葡萄糖氯化钠溶液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg及0.9%氯化钠溶液50ml+奥美拉唑17mg静脉输入，并嘱患儿口服百服宁7ml和盐酸西替利嗪滴剂5ml。然后予0.9%氯化钠溶液375ml+利妥昔单抗375ml静脉输入，在输注过程中，严格控制利妥昔单抗输液速度：第1小时输注10ml，若无不良反应，第2小时输注20ml，然后每小时加速1次，每次加量20ml，直至速度为100ml/h，共输注6.5h。第1小时每隔15min监测患儿生命体征，后每小时监测1次至停药。输液结束时用0.9%氯化钠溶液冲管。3月11日晨，患儿予复查血常规、血T/B细胞亚群、肝肾功能。利妥昔单抗是一种生物制剂，容易引起输液或过敏反应，最常见的是发热和寒战，最常发生在第1次注射的最初2h，短暂的低血压和支气管痉挛也会发生，但通常可逆转。本例患儿在应用利妥昔单抗的第1个小时，出现了呼吸困难、哮喘等症状，立即给予吸氧，保持呼吸道通畅，并予博利康尼1ml及普米克令舒2ml雾化吸入，患儿症状好转，后输注过程顺利。为避免滴注过程中输液及过敏反应，在第1瓶利妥昔单抗滴注结束后，如患儿无不良反应，再配置下一瓶利妥昔单抗，保证现配现用。利妥昔单抗每2周1次，共2次，之后每半年1次，共4个疗程。

2.2 视力障碍的护理 患儿有视物不清，应使其尽可能熟悉周围环境，如住院环境和生活环境。将患儿日常用品置于其伸手可及或方便拿取的地方，并告知患儿物品的具体位置。嘱患儿注意眼部卫生，不要用手揉眼及按压眼球，不宜长时间看书、写字及玩电子产品，眼睛疲劳时闭眼使眼睛得到充分休息。有人陪同方可外出，必要时给予帮助。患儿出院后，病情没有反复，视物模糊较前好转，正常上学。

2.3 心理护理 有研究发现MS患者抑郁发生率为56.5%[6]。在多次住院过程中，患儿及亲友的角色逐渐发生改变，可能出现不稳定情绪，如社交孤独甚至焦虑、恐惧、抑郁等，其中以抑郁最为多见。患儿由于疾病反复，多次住院，且外观体征有所改变，在住院期间，与其交流发现，患儿有悲观情绪，甚至有放弃自己的想法。此时护士积极主动接触患儿、关心体贴患儿，尽可能为其创造温馨舒适的住院环境，建立良好的护患关系。并根据患儿的年龄、文化背景和家庭经济条件等情况，制订针对性的心理护理计划，抓住患儿的主要心理特征进行护理[7]。并且家属也参与其中，与患儿多沟通交流，鼓励和支持患儿，让患儿积极乐观地面对疾病。出院时患儿逐渐正视自己的疾病，门诊随访时，患儿面带微笑，交谈发现已有一个良好的心态。

2.4 饮食护理 患儿较喜欢饮用牛奶、酸奶等奶制品，可奶制品、咖啡因等食品可能诱发MS，告知患儿其危害性，指导患儿尽可能避免摄入，应给予患儿低脂肪、高蛋白、富含纤维素的食物。鱼油中富含的ω-3不饱和脂肪酸对于MS有良好的保护作用，建议患儿适当食用富含足量的多链不饱和脂肪酸和优质蛋白的深海鱼类[8]。维生素D能降低女性患MS的风险，故建议患儿多食用富含维生素D的食物[9]。MS患儿消化功能较差，加上治疗药物有胃肠道不良反应，所以饮食应清淡、易消化，要均匀进餐，避免进食辛辣刺激食物，必要时配合使用护胃药物，以防诱发或加重消化性溃疡。本例患儿配合度较高，未加重病情。

2.5 出院指导 MS病程长，多迁延，易复发，出院时护士需告知患儿及家长服药的重要性，告知患儿及家长不遵医嘱、自行更改药量或停药可能导致的严重后果。避免引起MS复发的诱因，如感冒、感染、过度劳累、精神紧张、药物过敏等。

3 小结

患儿在应用利妥昔单抗期间，护士应重视利妥昔单抗应用时的相关注意事项，观察用药疗效及不良反应，密切观察病情变化及有无并发症发生。由于患儿反复住院，心理发生了变化，护士需做好其心理护理，并加强患儿视力障碍及饮食的护理，同时做好健康宣教和出院指导。患儿目前治疗效果良好，并准备第3次利妥昔单抗的治疗。