食管裂孔疝围手术期加速康复护理体会

于洪燕 马宁 周太成 陈双

食管裂孔疝是指除食管以外的任何腹腔组织通过扩大的食管裂孔进入胸腔而形成的疝［1］。随着年龄的增加，食管裂孔疝的发病率也逐渐增加［2］。随着我国老龄化社会的到来，将会有越来越多的食管裂孔疝患者出现，手术是治疗食管裂孔疝的一种方式，如何为患者提供更专业的护理，保证患者围手术期的安全，促进患者尽早康复是护理人员最关注的问题［3-5］。目前，暂无关于食管裂孔疝的快速康复成熟经验可以借鉴，我科在常规护理方面进行了部分改进，取得了较好效果。现将我科护理经验总结汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾2017年1月至2018年12月在中山大学附属第六医院接受腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术治疗的食管裂孔疝患者32例，其中，男性13例，女性19例，年龄54～72岁，术前均予充分的宣教，完善的术前检查与准备，术后给予积极的护理，患者均顺利出院，无出血、感染等并发症发生。

二、护理措施

（一）术前护理

1.营养评估：入院接受手术患者需进行营养风险筛查，采用NRS-2002营养风险评估表进行评估。如总评分＞3分表示营养不良或有营养风险需进行营养干预，即给予口服营养素进行补充，患者营养不良改善后方可进行手术。

2.心理护理：食管裂孔疝术前需完善食管测酸、测压、胃镜、CT、上消化道造影等相关检查，时间相对较长，患者及家属会出现焦急情绪，质疑医师的治疗。护理人员应做好患者的宣教工作，术前检查是治疗疾病的前提条件，各种检查都有一定的局限性，需各项检查互相补充，才能更好地诊断、避免误诊，另外一方面医师可根据检查结果选择更恰当的治疗方式。让患者及家属了解各项检查的必要性，既能够提高遵医嘱行为，又可以减缓患者及家属的焦虑情绪。向患者及家属进行术前功能训练指导时，要给患者树立信心，积极配合训练，同时也向患者讲解一旦明确诊断、确定手术方式后就会进行手术，要认真进行术前训练，不要过于担心。

3.检查顺序的安排及注意事项：食管裂孔疝的确诊目前并无“金标准”，需结合各项检查的结果来确诊及选择治疗方案。护理人员应合理安排各项检查顺序，避免各项检查互相影响。本课题组的检查顺序是食管测压及24 h pH值监测、胃镜、CT、上消化道造影。在进行食管测压及24 h pH监测前和监测过程中禁止服用影响胃肠动力的药物，避免药物对检查结果的影响，检测前禁食8 h，检测时准确记录饮食时间、体位变化情况、各种不适症状出现的时间，为结果的分析提供依据。

4.呼吸功能训练：部分食管裂孔疝患者手术后会出现气胸、气促、排痰无力，术前进行功能训练，有利于患者有效呼吸、促进痰液排出，有助于术后肺复张。训练方法：（1）咳嗽训练：指导患者深吸气，尽量屏气2～3 s，用力咳嗽将气管内的痰液咳出，咳嗽时声音是从胸腔内发出，不是从喉咙发出，这样的咳嗽才是有效咳嗽。（2）腹式呼吸训练：指导患者平卧于床上，双手重叠放在下腹部（肚脐上方），缓慢用鼻吸气，双手感受腹部的抬高，吸气最大后尽量屏气2～3 s然后缓慢用嘴吐气，双手感受腹部下降；呼吸时双手感受到腹部随着呼吸上下运动视为有效呼吸。（3）吹气球训练：嘱患者买一包气球，将气球吹起，用绳绑好挂在床边。一个气球使用2～3次，不能反复使用次数过多。吹大一个气球换气次数越来越少代表肺活量逐渐增加，达到训练目的。部分老年患者难以掌握呼吸训练的动作要点，不能很好地进行咳嗽训练和腹式呼吸训练，吹气球可以更易于患者理解，进行训练。（4）呼吸功能训练器：通过不断训练增加患者肺活量，使浮起的小球数达到最大。

5.术前准备：手术前做好戳卡孔附近的皮肤准备，手术前晚嘱咐患者沐浴更衣。随着加速康复外科（enhanced reovery after surgery，ERAS）的开展，各项手术的术前准备都进行了改进，本课题组将术前禁食时间改为6 h，禁水时间为2 h，术前2 h可口服200 ml水或运动功能饮料。

（二）术后护理

1.生命体征的监测：手术后给予吸氧、心电监护，密切注意患者生命体征变化，特别是血氧饱和度变化。对于呼吸表浅的患者指导患者进行腹式呼吸，排痰困难者指导患者进行咳嗽训练，在雾化吸入后进行拍背，有效咳嗽，排出气管内痰液，必要时可给予吸痰。

2.管道固定与观察：患者术后会停留胃管，部分患者会停留腹腔引流管，有些食管裂孔疝较大的患者分离组织时会损伤胸膜引起气胸，术后会停留胸腔闭式引流管。做好各种管道的固定，向患者及家属强调各种管道的重要性，指导患者在卧床和活动时的管道固定方法。观察每种管道引流液的颜色、性质、量，评估各种管道留置的必要性，提醒医师尽早拔管。

3.体位与活动：术后平卧位，待患者清醒后摇高床头，利于呼吸和引流。评估患者的跌倒风险，做好家属的预防指导工作，指导患者尽早下床活动，除留置胸腔闭式引流管的患者活动时有管道脱落的风险，需护理人员帮助固定管道再下床，其他患者只要做好管道固定均可下床活动。部分患者活动无耐力不能尽早下床活动，应指导患者在床上进行翻身、四肢功能训练，特别注意预防下肢静脉血栓的训练，可以进行踝泵运动、“踩单车”运动。

4.并发症的观察：（1）部分患者拔除胃管进食后会出现吞咽困难，可能与手术后早期胃食管结合处水肿有关，嘱患者不要紧张，经过改善循环、抑酸、促进胃肠动力后可缓解；（2）注意观察患者的呼吸情况，如出现呼吸急促、呼吸困难考虑气胸或胸腔积液可能，应立即吸氧，安抚患者，及时通知医师进行判断处理；（3）各引流管量逐渐减少，如突然增多，引流出新鲜血液，应协助医师积极寻找原因，查明问题进行止血处理；（4）如患者出现发热、腹痛，引流管内除了血性液体和淡黄色透明液体还有其他颜色的浑浊液体，考虑为消化道穿孔，立即通知医师，积极进行抗感染、引流等措施。

5.促进胃肠道功能恢复：除指导患者尽早进行术后活动外，还可使用超声波药物透入治疗促进胃肠蠕动，以达到尽早排气排便的目的。本课题组术后第1日起，每天两次超声波药物透入治疗，患者排便后即停止。

6.营养管理：患者可以进食后，尽量通过口服补充营养，可以口服安素营养粉，每次200 ml水＋6勺营养素口服，如无其他饮食，单纯安素营养粉每日口服一罐可以满足机体需要量。若患者口服营养达不到要求时，需要通过静脉补充。

结 果

此次研究中32例患者均顺利完成手术，术后根据患者情况放置引流管，所有术后患者均常规放置胃管，8例患者因术中渗出较多，给予放置1根腹腔引流管，1例患者因食管裂孔疝较大分离组织时损伤胸膜引起气胸，给予放置胸腔闭式引流管，术后根据患者引流液情况拔出引流管。术后患者胃管内未明显引流出胆汁等液体时予以拔出胃管，胃管留置时间为（22.4±3.5）h；8例放置腹腔引流管患者均未出现腹痛、出血、穿孔等情况，于术后（30.2±4.6）h拔出腹腔引流管；1例放置胸腔闭式引流患者因食管裂孔疝较大，创面渗出较多，引流管放置时间较长，于术后69 h予以拔出。术后根据患者是否排气、排便予以进食，同时记录患者排气排便时间，32例患者术后排气时间为（21.3±2.4）h，排便时间为（37.6±3.2）h，进食时间为（23.5±2.6）h。32例患者术后拔出胃管后出现吞咽困难2例，考虑为拔出胃管后，胃食管黏膜出现水肿，给予抑酸护胃等处理后，患者症状明显好转；1例患者在拔出胸腔闭式引流后1天突然出现轻度呼吸困难，胸痛等症状，行胸部彩超提示气胸，予以吸氧等处理后症状好转，所有患者均顺利出院。

讨 论

一、食管裂孔疝治疗及护理现状

食管裂孔疝是膈疝中最常见的一种，不断扩大的食管裂孔疝导致食管韧带松弛，抗反流屏障功能下降，因此食管裂孔疝往往合并胃食管反流病［6］。食管裂孔疝的症状主要表现为反酸嗳气、胸痛烧心及其他食管外症状［7］。早期可采用药物治疗，但药物治疗效果不佳或药物不耐受而症状加重时可考虑手术治疗［8］。腹腔镜手术已成为治疗食管裂孔疝的首选术式。与其他术式相比，腹腔镜手术创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少［9-10］。医师手术方式不断进步，护理工作也应紧跟医师的步伐，针对病情进行针对性护理，这样才能促进患者更好、更快康复［11］。

二、食管裂孔疝患者术前护理措施优化

手术前合理安排检查顺序可以缩短术前检查时间，避免不必要的等待；对患者及家属进行心理指导，可以缓解患者及家属焦急情绪，提高遵医嘱行为，使患者能更好地配合护士进行术前功能训练，本课题组32例食管裂孔疝患者依从性良好，全部按照医师的意见采取手术治疗，并且术前均进行了积极的心肺功能锻炼。

食管裂孔疝腹腔镜手术，需要插管全麻、术中使用气腹，对呼吸道和肺会造成不同程度影响。所以呼吸功能训练对患者非常重要，术前掌握训练方法有利于手术后的咳嗽、咳痰，也利于术后气胸患者的肺复张，本组患者，除1例出现因手术操作引起的气胸外，均未出现术后肺部感染的并发症。

另外一方面，食管裂孔疝患者老年人居多，理解力相对年轻人较差，讲解时患者会出现听不懂、不理解的情况下，护士一定要耐心，可以指导家属学会后再教会患者，患者学会后进行术前准备。这样可以避免患者焦虑影响围手术期处理、恢复等。

三、食管裂孔疝患者术后护理措施优化

术后通过护理工作为患者康复做好准备工作。手术后除了密切观察病情，发现患者不适及时进行处理外，更需要指导患者有效清理呼吸道、有效避免各种感染因素对疾病的影响［12］。同时每日评估留置管道的必要性、及时予以拔除，既可预防导管相关性感染又可减少非计划性拔管的发生。术后帮助患者尽早下床活动可以促进肛门排气、预防深静脉血栓，腹壁超声波透皮给药的使用也是为了促进患者尽早排气排便。本组食管裂孔疝患者，术后无论是排气还是排便、进食均较快，与这些优化措施密切相关。当然，所有提及的护理措施均按照EARS专家共识进行优化，从而促进患者尽早康复［13］。

四、EARS理念及在食管裂孔疝患者围手术期优化考量

EARS是指在围术期采用一系列有循证医学证据的治疗及护理措施，包括麻醉、护理、外科干预措施，从而减少患者术中应激反应，降低术后并发症发生率，达到促进患者康复的目的［14］。随着ERAS的开展，各家医院也在各病种中尝试推行，目前ERAS护理措施在胃癌、肠癌手术中已成熟并得到广泛应用，但目前尚无比较成熟的食管裂孔疝的快速康复护理措施。本科室仅是在术前营养管理、饮食管理、康复指导，术后的活动指导、饮食管理、管道管理等方面进行，未联合麻醉师进行术中体温管理、术后疼痛管理以及康复理疗师的康复指导、药师的用药指导等，相信有其他各专业的参与，食管裂孔疝的术后康复会越来越顺利。

总之，加速康复外科需联合多学科进行，也需要各位护理同行多收集整理宝贵经验，同时联合其他科室，比如麻醉科、呼吸科、心血管科、功能检查室等等，以MDT（多学科团队合作）的模式为食管裂孔疝的快速康复，融入各专业的理念，期待有关食管裂孔疝快速康复的指导意见可以尽快出台，为护理人员的工作提供依据与指导。

手术是治愈食管裂孔疝最可能的治疗方式，但是术后围手术期的护理也至关重要。目前常规的术后护理不能满足患者术后快速恢复的需求，我们仍需探索更加安全有效的护理方法。加速康复外科理念为我们提供了宝贵的创新思路，我们在常规的护理措施基础上融入加速康复外科理念，联合多学科团队合作的模式运用于食管裂孔疝的术后围手术期的护理，并取得了一定的疗效，为以后的护理工作作出指引。同时，期待正式的有关食管裂孔疝快速康复的护理指南尽快出台，为护理人员今后的工作提供依据与指导。