周永坤教授治疗下肢静脉性溃疡临床经验

王 彬 丁 建 周永坤

山东中医药大学附属医院，山东济南 250014

下肢静脉性溃疡是周围血管病科常见疾病，在欧美国家发病率接近 1%，在我国发病率约为0.4%～3%[1]，本病好发于小腿下1/3 处，临床表现为下肢肿胀、变色、疼痛，反复溃破，严重影响了患者生活质量。现代研究表明，小腿静脉性溃疡病变周围存在微循环障碍，其主要原因是静脉高压导致大量静脉血液瘀滞，内皮细胞缺氧、乏养造成内皮细胞损伤，引起炎性细胞激活、浸润，毛细血管通透性增加，导致皮肤微循环结构和功能的改变，引起局部营养障碍，造成皮肤和皮下组织由细胞变性坏死，最终引起静脉性溃疡[2-3]。本病属中医学“臁疮”范畴，因反复发作，不易愈合俗称“老烂腿”[4]。周永坤教授是山东省名中医专家，山东省五级师承指导老师，博士生导师，山东中医药大学附属医院外科主任。周老师从事中医外科30 余年，治疗本病具有独到经验，现将老师经验总结如下。

1 详细询问病史，完善术前检查

术前需要详细询问病史，掌握下肢静脉性溃疡发病特点，明确鉴别诊断。术前辅助检查主要包括彩色超声多普勒、CT 静脉成像、静脉造影等。彩色超声多普勒可以明确下肢深静脉是否通畅，浅静脉是否存在畸形髂静脉。CT 静脉成像可以明确下腔静脉是否存在畸形或者周围压迫，可以明确髂静脉是否存在受压及受压程度，还可以判断静脉与溃疡的关系，但对静脉反流有一定局限，成像效果和操作者水平及经验有一定关系。顺行性静脉造影为有创血管检测，可以看出深、浅静脉走形，明确交通支数量及位置，一般用于开放或腔内治疗前评估手术[4]。

2 重视交通支处理

针对静脉曲张的术式已形成共识，大隐静脉主干剥脱术及穿通静脉离断术已成为标准术式，内容包括大隐静脉高位结扎并剥脱，交通支静脉结扎术，曲张静脉切除术（包括点状剥除），较轻曲张静脉或者切口不易愈合处曲张静脉可以选择腔内激光治疗或者硬化剂注射。浅静脉手术不仅可以获得美容效果，还可以改善局部营养障碍以降低溃疡复发率，在一定程度上提高了易反复、难愈性静脉性溃疡的治愈率[6]。下肢静脉性溃疡最常见发病部位为内踝上，其次是内踝、外踝和足背区[7]，这些区域往往存在位置相对固定的交通支静脉，当交通支静脉功能不全时，血液向浅静脉返流引起浅静脉静脉淤血，白细胞浸润造成局部微循环障碍、皮肤缺氧，当有外力作用时或者自发出现溃疡[8]。大量临床观察提示[9]，下肢静脉性溃疡周围均存在位置相对固定的交通支静脉，交通支静脉返流和局部静脉高压是造成溃疡的主要原因。因此，术前有效的确定交通支位置是非常必要的，术中切断并结扎功能不全的交通支静脉，可以促进溃疡愈合，防止溃疡复发。王小平等[10]研究发现微波腔内闭合交通支静脉术结合中药内服外用治疗下肢慢性静脉功能不全伴交通静脉功能不全的小腿溃疡疗效确切。尹孝亮等[11]研究发现在治疗原发基础病因的基础上，选择多种治疗手段相结合的复合式手术治疗慢性下肢静脉性溃疡效果满意，溃疡愈合快，复发率更低。

一般在溃疡结痂、愈合或者溃疡感染得到控制后进行手术。长期炎症反应和静脉高压造成溃疡周围组织水肿、硬化、血管壁菲薄，血管与周围组织黏连严重，在手术操作中常会出现切开皮肤后出血较多、血管弹性差、易撕裂、分离困难等问题，因此手术时应注意以下要点：（1）术前彩色超声多普勒定位交通支静并进行标记，尽量结扎所有交通支静脉。（2）皮肤及皮下组织严重硬化患者，术前使用中药外洗配合一般治疗，硬化改善后再进行手术。（3）对于伴有严重脂质硬皮症或者脂膜炎患者，短期内治疗无明显改善者，尽量较少皮肤切口，或者切口远离硬化皮肤，避免切口不愈合。此类患者适合局部使用激光或者硬化剂治疗。（4）术中操作要轻柔，避免使用器械钳夹皮肤，分离时尽量保留皮下组织，以免引起皮肤坏死导致切口不愈合。（5）术后使用弹力绷带或自粘绷带适当加压包扎，以减少皮下出血。（6）对于切口周围有感染的患者，术后给予抗感染治疗，术后第二天或第三天打开换药，局部应用清热解毒中药油纱或庆大霉素湿敷，以确保切口按时愈合。（7）术后鼓励患者跖屈运动，积极预防下肢深静脉血栓，对于高危患者，可采用低分子肝素或者利伐沙班以进行预防。

3 中药熏洗治疗

“臁疮”是我们科室优势病种，科室创始人国医大师尚德俊教授总结本病的基本病机为“毒瘀互结”，清热解毒、活血化瘀为治疗原则。中药熏洗疗法是中医外治法特色疗法之一，近代著名医家朱仁康认为，熏洗疗法是“借药液热力和药力共同直接作用于患处……，达到祛逐邪毒、温通腠理、调和气血、涤除脓腐以及清洁疮口的作用”[12]。熏洗疗法使药物直接与病变部位接触，中药有效成分透过表皮角质层（stratum corneum，SC）和活性表皮到达真皮层[13]。中药外洗时温度一般在38 ～40℃，通过温热效应还可以促使汗腺、皮脂腺等皮肤附属器的开放，此时真皮层渗透作用较强，中药有效成分可以渗透进入体内，恢复受损细胞功能，能起到改善皮肤颜色及皮下组织硬化等作用[14-15]。

解毒洗剂来源于国医大师尚德俊教授经验方剂，作为协定处方在附属医院及合作单位长期应用，治疗下肢静脉性溃疡、淤积性皮炎疗效显著。解毒洗剂中的主要药物有蒲公英、苦参、黄柏、连翘、金银花、赤芍、白芷、木鳖子等，功效为清热解毒、消肿止痛，筋骨疼痛者可加土茯苓，皮肤干燥易过敏者，可加用蝉蜕、炒蒺藜等。李亚飞等[16]认为中药熏洗联合手术治疗下肢静脉曲张性溃疡，中西医结合能更快速地促进溃疡愈合。于博等[17]采用生肌玉红膏外敷促进下肢静脉性溃疡创面愈合，结果发现治疗组临床总有效率为92.5%，创面愈合时间短于对照组，创面面积减小率高于对照组（P ＜0.05），治疗后两组患者溃疡深及部位、肉芽颜色以及肉芽覆盖创面面积等创面生长状况积分均较治疗前降低，且优于对照组（P ＜0.05），其外敷能缩短下肢静脉性溃疡的治疗周期。

4 长期使用压力治疗

压力治疗是保守治疗静脉回流性疾病的主要手段，主要包括弹力绷带、弹力袜、充气加压装置等，其中弹力绷带和弹力袜在临床上应用广泛。其工作原理是在足踝部和膝部（或股部）之间形成递减的压力梯度，通过对下肢施加压力，从而促进静脉和淋巴回流，有效防止静脉返流并促进下肢静脉回流，通过改善静脉瘀滞，减轻下肢肿胀，提高了组织氧合作用，促进溃疡愈合。压力治疗在静脉性溃疡治疗中的有效性得到了充分验证，受到血管外科专家一致推荐[18]。Amsler 等[19]通过Meta 分析观察了一定时期内使用弹力绷带与使用弹力袜患者疗效比较，认为弹力袜的治疗效果总体上优于弹力绷带。关于压力治疗的持续时间，目前尚无共识，周老师认为，除非患者出现过敏或者下肢缺血，一般都建议患者长期使用。

下肢静脉性溃疡的病因相对固定，但其发展及转归受多因素影响，治疗上大家公认首选手术治疗，药物治疗为辅，术后需要配合长期压力治疗，同时突出中医特色，充分发挥中医外治法优势。目前临床治疗中重视溃疡面的处理，往往忽视了本病早期干预，因此我们要对高危人群进行健康宣教，主要措施包括体重控制、改变不良生活习惯，避免久立、久坐，尤其是下肢深静脉血栓形成患者，一定长期坚持压力和药物治疗，这也符合中医未病先防的理念。