脑出血急性期并发肺栓塞7例诊治分析

汤永国 张雪君 张瑜 康君芳 孔德权 竺辉 周挺 宋菁 金龙学 任秀赞

脑出血是一种严重的脑血管疾病，约占全部脑卒中的20%～30%。发病突然，病情变化迅速，并发症多，致残、致死率高。在所有并发症中，深静脉血栓和肺栓塞相对少见，一旦发生，病死率明显增加。目前有关脑出血急性期并发肺栓塞的报道较少，早期发现、采用合适的治疗可能改变患者的预后。因此笔者分析本院收治的7例脑出血急性期合并肺栓塞患者的临床，并对其诊治特点作一探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2017年7月宁波市奉化区人民医院神经内科确诊的脑出血急性期并发肺栓塞患者7例，其中男5例，女2例，年龄46～87岁，平均75.6岁。脑出血符合2014《中国脑出血诊治指南》标准[1]，其中严重瘫痪（肌力 0～Ⅲ级）6例、肥胖（BMI＞28kg/m2）5例、吸烟（≥20支/d）5例、高龄（≥80岁）3例、肺部感染2例、恶性肿瘤2例。7例患者均为脑出血发病5～16d内并发肺栓塞，其中发病在5d 1例，7～14d 5例，16d 1例。

1.2 临床表现 呼吸困难6例，不明原因烦躁4例，胸痛、咳嗽、心悸各3例，因失语、认知或意识障碍导致无法表达症状者及咯血、疲乏各2例，晕厥1例。心率加快（＞100次/min）6例，呼吸频率增加（＞25次/min）、血压下降各5例，肝肿大4例，紫绀3例，肝颈静脉反流征、不对称下肢水肿各2例，颈静脉充盈1例。

1.3 辅助检查 CT肺血管造影（CTPA）提示双下肺动脉完全栓塞、右下肺动脉完全栓塞各2例，左下肺动脉完全性栓塞合并右肺动脉主干栓塞、左下肺动脉完全性栓塞合并左肺动脉主干部分栓塞、左下肺动脉完全性栓塞合并左肺动脉主干部分栓塞各1例。下肢静脉彩色多普勒提示偏瘫侧腘静脉血栓形成3例，股静脉血栓形成2例，髂总静脉血栓形成及正常各1例。X线胸片表现为肺纹理稀疏、区域性肺透亮度增强5例，胸腔积液及正常1例。心电图提示窦性心动过速5例，Ⅰ导联s波加深、Ⅲ导联出现Q波各2例，右束支传导阻滞1例。动脉血气分析提示低氧血症（PaO2＜10.3kPa）并低CO2血症（PaCO2＜4.7kPa）5例，单纯低CO2血症及正常各1例。血浆D-二聚体＞35mg/L（正常值0～1mg/L）6例，正常1例。超声心动图检查肺动脉高压、右心室扩大各3例，右心室壁运动减低1例。

1.4 诊断 肺栓塞诊断标准均符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[2]，根据临床症状结合发病诱因、体格检查、血浆D-二聚体、血气分析、心电图及CTPA检查最终确诊肺栓塞。7例患者入院到确诊并发肺栓塞时间为5～16d，平均10.7d，初期误诊1例，普通胸部CT检查提示左下肺炎，但抗感染治疗无效，持续出现低氧血症，2d后查CTPA提示左下肺动脉栓塞。

1.5 治疗和转归 7例患者均行降颅压，制酸、营养支持等常规治疗，4例患者于并发肺栓塞确诊后，经医患双方充分沟通，家属愿意承担可能的脑出血加重风险，遂予低分子肝素钠针4 250U 1次/d皮下注射7～14d，后改为华法林规范抗凝治疗3～6个月，肺栓塞相关症状缓解。另3例患者因不能接受低分子肝素治疗可能带来的出血风险而拒绝抗凝治疗。其中1例患者以突发极度呼吸困难、低氧血症为主要表现，逐渐进入低血压休克状态，经抢救无效第3天死亡；1例患者脑出血相关症状好转后出院，于出院2个月后因肺部严重感染死亡。1例患者自动出院1个月内因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

肺栓塞是心肺血管病中常见危急重症，典型患者表现为“呼吸困难、胸痛、咯血”的肺梗死三联征，典型者较易诊断，但典型患者发生率不足30%。临床中多数患者常表现多样、且不具有特异性[3]。症状的严重程度取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位以及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。本研究中脑出血患者发病后并发肺栓塞，更难以诊断，原发病多表现为构音障碍、进食困难、失语、偏瘫，易合并抑郁、焦虑，出现肺栓塞并发症时，症状常被掩盖以致忽视，本研究中出现不明原因烦躁4例，予复查脑部影像学检查并无新的中枢神经系统症状出现，血气分析提示轻度低氧血症，D-二聚体明显升高，下肢血管彩超提示深静脉血栓形成，进一步完善CTPA检查提示肺动脉栓塞。脑出血患者多为老年患者，脑动脉易存在粥样硬化、狭窄，脑部静脉易发生血流回流障碍等，决定患者对一过性脑缺血缺氧的耐受性较差。另外，在急性肺血栓栓塞时，一些神经体液因子如5-羟色胺等的激活，导致肺循环血管痉挛而出现血流动力学异常[4]。

本研究中，6例患者D-二聚体显著升高，均超过35mg/L（0～1mg/L）。其中1例D-二聚体显著升高患者无任何肺栓塞相关症状，完善下肢血管彩超提示深静脉血栓，进一步查CTPA提示肺栓塞。提示我们在临床工作中，对于D-二聚体异常升高的脑出血患者及时完善下肢血管彩超检查及CTPA检查，排除肺栓塞。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其水平升高可灵敏地发现机体高凝状态和继发性纤溶亢进，在诊断血栓栓塞性疾病的灵敏度为95.0%，阴性预测值为99.0%，显著升高可有效提示机体血栓形成可能[5]。D-二聚体正常多可排除急性肺栓塞和深静脉血栓形成。临床中引起D-二聚体升高的病因较多，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体升高的阳性预测价值很低。测定血浆D-二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞。影像学检查中CTPA具有无创、扫描时间短、图像清晰、价格低廉的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态以及累及的部位及范围[6]。本研究中7例患者CTPA均提示不同程度的肺栓塞，反映CTPA具有较好的诊断价值，适合基层医院开展脑出血并发肺栓塞的诊断。

脑出血急性期一旦并发肺动脉主干栓塞，病情变化非常凶险，很快出现呼吸循环衰竭，抢救的成功率极低，进一步治疗矛盾较大，溶栓和抗凝均会显著提高脑出血加重的风险。有研究提示，在脑出血发病后第2天启动抗凝治疗的非对照研究表明，血栓栓塞性事件下降，而再出血并未增加。小样本随机试验提示在脑出血发病后第4天或第10天开始皮下注射小剂量肝素，与对照组相比，未能发现深静脉血栓发生率存在差异，亦未发现出血风险上升[7]。对于每一例患者来说还是需要权衡肺栓塞致死与出血风险。临床中在病情允许和患者本人及家属充分沟通，知情同意后给予抗凝治疗是合适的选择。抗凝剂的启动时间及剂量选择需个体化。本研究中4例患者均于并发肺栓塞确诊后，经医患双方充分沟通，患者家属愿意接受可能出现的脑出血加重风险，遂予低分子肝素钠针4 250U 1次/d皮下注射7～14d，后改为华法林规范抗凝治疗3～6个月。4例患者血肿均无扩大，复查CTPA均提示肺栓塞消失，肺栓塞相关症状亦缓解。这提示预防剂量的低分子肝素钠针对脑出血急性期并发肺栓塞的治疗可能是合理的。

尽管目前尚无有关脑出血急性期并发肺栓塞治疗的高质量循证证据，但一旦发生，病情凶险，病死率高，临床医师应及早识别，加强医患沟通，争取积极的个体化抗栓治疗。