氨氯地平中毒2例临床救治与护理

夏泽燕 徐昌盛 惠晓芳 夏如翠 毛进 刘慧

氨氯地平为二氢砒啶类长效钙离子拮抗剂,对原发性高血压患者有明显的降压疗效,且表现出良好的耐受性[1]。服药过量致中毒时患者会出现外周血管平滑肌舒张和心脏功能抑制,易引起相对或绝对循环容量不足、难治性低血压及肾功能不全[2]。2017年7月至2019年6月东南大学附属中大医院急诊医学科收治了2例氨氯地平中毒患者,入院后立即给予洗胃、充分导泻、准确应用拮抗剂等临床抢救措施,并对其进行早期护理干预,取得了良好的临床疗效。现报告如下。

一、病例介绍

病例1:患者女性,91岁。2017年7月16日8:00许,患者自服氨氯地平(安内真,5 mg/片)20余片(具体量不详)后出现口干、恶心,10:15被家属送至东南大学附属中大医院急诊。既往有“高血压”病史20年余,最高血压180/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平素自服“氨氯地平”5 mg qd控制血压;有“脑梗死”病史10年余,遗留右侧肢体活动障碍。体检:脉搏77次/min,呼吸23次/min,血压125/58 mmHg,脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)100%。血生化检查:钾3.42 mmoL/L,钙 2.02 mmoL/L,白蛋白 37.1 g/L,肌酐84 μmoL/L。动脉血气分析:pH 7.42,动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2) 96.2 mmHg,动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)38.0 mmHg,钾3.6 mmoL/L,钙 1.19 mmoL/L,乳酸0.7 mmoL/L。入院后立即予温开水25 000 mL洗胃,甘露醇250 mL导泻,5%氯化钙20 mL+10%葡萄糖500 mL外周静脉快速滴注,5%氯化钙20 mL静脉推注。12:40患者出现血压降低(66/28 mmHg),当即予多巴胺20 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入,同时加快补液速度,但血压仍较低。13:00测血压为68/38 mmHg,持续泵入肾上腺素(0.5 μg·kg-1·min-1),右侧股深静脉置管成功后停多巴胺和肾上腺素,改用去甲肾上腺素10 μg/min及多巴酚丁胺5 μg·kg-1·min-1泵入,使患者的血压维持在收缩压110～130 mmHg,舒张压60～70 mmHg。此外,24 h累计静脉泵入50%葡萄糖520 mL+胰岛素330 IU,静脉推注和静脉滴注5%氯化钙共计120 mL。患者24 h的液体总入量5 300 mL,液体总出量1 000 mL。入急诊病房后继续予开塞露灌肠、甘露醇导泻,5%氯化钙及高胰岛素高血糖疗法(hyperinsulinemia-euglycemia,HIE),利尿、纠正电解质紊乱等支持治疗,监测血压使收缩压维持在120～150 mmHg,舒张压60～75 mmHg的水平。7月24日复查血生化:血钾 3.97 mmol/L,血钙 2.04 mmol/L,肌酐123 μmol/L,N末端B型脑利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)2 220 pg/mL。患者于2017年7月28日痊愈出院。

病例2:患者男性,42岁。因情绪低落于2019年6月4日 06:00饮50°白酒500 mL,同时口服氨氯地平(压氏达,5 mg/片)84片,出现恶心,伴有呕吐1次,呕吐物为水样物,随后意识丧失。19:00患者苏醒,开始出现头昏、眼花、胸闷,19:30在家人陪同下前往当地诊所,血压80/45 mmHg。血常规:白细胞计数 14.70×109/L,中性粒细胞百分数89.20%。血生化:葡萄糖6.40 mmoL/L,尿素氮14.79 mmol/L,肌酐340 μmoL/L,钾3.90 mmoL/L,钠142 mmoL/L。00:18转入东南大学附属中大医院急诊,体检:脉搏92次/min,呼吸22次/min,血压86/40 mmHg,SpO2100%。动脉血气分析:pH 7.399, PaCO237.6 mmHg,PaO262.3 mmHg,乳酸 4.1 mmoL/L。复查血常规:白细胞计数10.74×109/L,血小板计数256×109/L。心肌标志物:肌钙蛋白Ⅰ<0.010 ng/mL,NT-proBNP 734 pg/mL。复查血生化:钾3.36 mmoL/L,钠135.5 mmoL/L,氯95.3mmol/L,钙2.53mmol/L,葡萄糖10.05mmol/L,尿素氮15.4mmol/L,肌酐 358 μmol/L,尿酸 530 μmol/L。心电图示窦性心动过速,ST段异常。予洗胃(温开水约20 000 mL),口服甘露醇1 000 mL导泻。静脉泵入去甲肾上腺素(最大剂量60 μg/min)、胰岛素(最大剂量25 IU/h,共690 IU)和50%葡萄糖(最大剂量60 mL/h,共1 160 mL);静脉补充5%氯化钙60 mL和10%氯化钾150 mL,32 h的补液总量8 750 mL,液体出量7 120 mL。经治疗,收缩压维持在86～123 mmHg ,舒张压维持在40～76 mmHg,血糖波动在7.2～15.8 mmoL/L。6月8日复查血生化:钾 3.96 mmoL/L,钙 2.27 mmoL/L,肌酐108 μmoL/L,尿素氮4.4 mmoL/L,尿酸 151 μmoL/L,血压维持在收缩压110～130 mmHg,舒张压60～90 mmHg的水平。2019年6月10日患者痊愈出院。

二、护理

1.彻底清除胃肠道毒物:根据中毒急救原则,早期彻底洗胃是抢救急性中毒患者成功的关键,洗胃越早效果越好。一般情况下,建议在服毒后1 h内洗胃;但对于某些中毒患者或胃排空障碍患者也可延长至4～6 h;对于没有特殊解毒治疗的急性中毒,如果时间超过6 h,洗胃仍可视为合适[3-4]。本组病例1在最佳洗胃时间内即给予了彻底的洗胃,洗胃操作直至洗出的胃内容物澄清无异味为止,减少了药物作用的持续时间。而病例2就诊时距服药的时间已达18 h,远远超出最佳洗胃时间,但是在家属的强烈要求下也给予了反复胃灌洗。洗胃后,2例患者均在拔管前予甘露醇250 mL自胃管注入以导泄,后重复上述剂量口服甘露醇。病例1分次共予500 mL甘露醇口服,病例2入院24 h内分次共予1 000 mL甘露醇口服,解稀水样便8次,有效促进毒物排出,为抢救成功奠定了基础。

2.拮抗剂的应用护理:(1)钙剂的使用。钙盐是钙离子拮抗剂中毒的重要抢救药物,可改善心率、血压、心肌传导等。钙剂的选择:目前临床上常用的注射用钙剂主要有5%氯化钙和10%葡萄糖酸钙。氯化钙相对分子质量为111,葡萄糖酸钙的相对分子质量为430,5%氯化钙20 mL含钙量相当于3.9支10%葡萄糖酸钙(10 mL)的含钙量,因此在大剂量使用钙剂时,首选氯化钙。给药途径:钙剂为高浓度电解质药物,属高危药品,对组织有刺激性,不能进行皮下或肌肉注射,选用精密输液调节器或微量泵静脉给药的方法可提高用药的安全性。同时重视静脉给药部位的评估,选择弹性好、粗、直的大静脉。另外,外周静脉注射时如漏出,亦可引起组织坏死,因此推荐采用中心静脉给药,以增加血液稀释,防止外周血管损伤。观察要点:治疗中需监测血钙浓度,预防高钙危象的发生,最好保持血钙 2～3 mmoL/L[5]。本组2例患者均在第一时间给予足量钙剂,为抢救成功提供了保障。(2)HIE的使用。若钙盐效果不佳,可给予静脉注射胰岛素显著增加心肌机械效率和收缩力。HIE负荷量为50%葡萄糖(25～50 mL)+胰岛素(1 U/kg),维持量为50%葡萄糖(0.5 g/kg)+胰岛素(1 U·kg-1·h-1)静脉泵入[6]。胰岛素静脉注射将即刻起作用,达到高峰浓度的时间为30 min,持续时间为2 h。但在使用HIE过程中需每15～30 min监测血糖1次。本组2例患者均应用了大剂量高糖及胰岛素,监测血糖控制在6.5～10 mmol/L,未发生低血糖。

3.维持有效的循环,保证重要脏器的灌注:由于氨氯地平主要引起外周血管平滑肌舒张和心脏功能抑制,这可能导致循环容量相对或绝对不足和进一步发展形成的顽固性低血压。结合氨氯地平的药理作用,本组2例患者的治疗,都积极补充了循环容量,并使用大剂量血管活性药物去甲肾上腺素10～60 μg/min中心静脉持续泵入,以强心和缩血管。补液时给药采用限制性液体复苏策略。针对如病例1的高龄患者,进行液体复苏时更要实时判断容量负荷的状况,控制输液速度,防止前负荷在短时间内骤然增加导致急性肺水肿。应用血管活性药时需要使用注射泵,并依据患者的心率、血压等参数严格控制药物的泵入速度,使平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)≥65 mmHg。更换血管活性药物时采用“双泵更换流程”,避免因药物突然中断而导致患者的血压发生较大的变化。总之,应用血管活性药物时要确保给药的准确性、连续性和稳定性。

4.大剂量补充高浓度氯化钾的观察及护理:氨氯地平中毒应用大剂量钙盐和胰岛素时可使细胞外的钾内移,易致血钾降低。对于危重患者来说,轻度或中度的低钾血症可能会加重病情。因此,早期尽快提高血钾的水平是成功抢救的重要环节。多数补钾患者的液体输入量和输入速度需被严格限制,按传统方法静脉补钾的方法很难使低钾血症在短时间内得以纠正[7]。微泵注射可以保证高浓度含钾液体以微小的单位剂量持续不断地被注入到患者体内,并通过血液循环的稀释和缓冲作用,避免心肌细胞在复极过程中引起的心脏骤停和因心肌细胞外液瞬时高钾而导致的传导减慢。临床实践也证实了高浓度氯化钾微量泵注射的可行性[8]。本组2例患者均将10%氯化钾30 mL+0.9%氯化钠注射液30 mL稀释后经中心静脉用微量泵控制速度泵入。同时,为避免护士误推,在氯化钾注射器上还加以红色标识警示。并且护士每30 min巡视观察,做好所剩药量记录。持续心电监护,特别注意心电图的变化,观察ST段、T波、U波及Q-T间期的变化:如出现T波高尖、QRS波增宽等高钾血症的特征变化,应立即停止补充氯化钾并作相应处理。

5.并发症及继发疾病观察:氨氯地平药物过量中毒患者多在服药3～5 h后出现严重顽固性低血压、心动过缓、肾功能衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒,还可进展为严重心律失常、心脏泵血功能严重抑制,甚至猝死。护理时需要每15～30 min监测和记录1次心率、心律、血压和血氧饱和度,随时关注有无心律失常的发生,如有异常应及时对症治疗。观察患者的意识状态、瞳孔和体温以及是否出现头痛和恶心、呕吐、肢体非自主运动。密切监测血液电解质的变化,定期复查血钙、血糖和血钾的变化,并根据结果调整胰岛素高糖和钾的补充速度和剂量。密切监测尿量的变化,通过使用双层精密尿液收集袋记录患者24 h尿量的精度高于传统的引流袋,当尿量 >500 mL/d 或 30 mL/h时补钾更安全。

6.心理护理:心理护理是抢救成功的必要环节。本组2例患者因心情抑郁而产生服药自杀的念头。针对此特殊情况,医护人员应该主动关心患者,为其创造充满关怀、温暖的环境;与患者接触时,以真诚、理解的态度取得患者及家属的信赖。在医护人员和家属的精心护理下,本组2例患者在治疗过程中情绪稳定。

三、总结

氨氯地平是应用最为广泛的高血压降压药物之一,也是冠心病治疗中的一类常用药。它对血管平滑肌细胞的作用力要比对心肌细胞的作用强。主要表现为低血压和心动过缓。随着剂量的增大可出现一系列的毒性反应,出现外周血管平滑肌舒张和心脏功能抑制,致机体出现顽固性低血压。氨氯地平为钙通道阻滞剂,选择性抑制钙离子跨膜转运，口服吸收缓慢,血药浓度达峰时间为 6～8 h,半衰期约36 h,蛋白质结合率为93%,表观分布容积为21 L/kg,相对分子量为567.05,原药和代谢物通过肾脏排出。因此,血液透析和过滤对氨氯地平过量中毒患者的解毒效果差,血液灌流和血浆置换效果相对较好。而本组2例家属拒绝进行血液净化治疗,均未采取血液灌流等清除血液中毒物方法,但同时也证明了积极给予温水洗胃、甘露醇充分导泻、去甲肾上腺素维持血压、氯化钙拮抗、高糖胰岛素及快速补液等治疗效果满意,亦可不必行血液净化。